來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2024年8月16日1時08分許，河南地方煤炭集團(tuán)季布煤業(yè)有限公司（以下簡稱季布煤礦）發(fā)生一起其他事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失162.28萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

8月15日四點(diǎn)班，掘進(jìn)隊(duì)在12060運(yùn)輸巷迎頭架設(shè)當(dāng)班第二架棚梁的棚腿過程中，班長荀某見注入煤體的水開始從注水孔附近的瓦斯抽放孔往外流，便將注水閥門關(guān)閉，隨后將2支礦用注水封孔器從注水孔（上一班施工的）中抽出放置到巷道底板上。當(dāng)班架棚任務(wù)完成后，荀某沒有安排施工新的注水孔，而是于22時10分許將2支礦用注水封孔器分別放進(jìn)位于巷道下幫側(cè)、上幫側(cè)的2個瓦斯抽放孔中的篩管內(nèi)（內(nèi)徑40mm，篩管內(nèi)壁較為光滑），并打開注水閥門注水，之后離開12060運(yùn)輸巷迎頭區(qū)域升井。

8月15日22時10分許，掘進(jìn)隊(duì)副隊(duì)長范某某主持召開8月16日零點(diǎn)班班前會，安排12060運(yùn)輸巷掘進(jìn)、架棚、施工注水孔等事項(xiàng)。班前會結(jié)束后，班長王某某和另外13人開始下井，于23時許先后到達(dá)工作地點(diǎn)。14人中：8人在12060運(yùn)輸巷迎頭區(qū)域進(jìn)行掘進(jìn)、架棚、清挖機(jī)尾等作業(yè)，1人在12060運(yùn)輸巷風(fēng)門處看管通風(fēng)機(jī)，1人運(yùn)輸刮板輸送機(jī)鏈條，4人在四聯(lián)巷干雜活。在12060運(yùn)輸巷區(qū)域工作的還有通防科瓦檢員李某木、安檢科安檢員劉某某。

王某某到達(dá)12060運(yùn)輸巷迎頭不久，正在組織人員進(jìn)行清挖機(jī)尾、運(yùn)送支護(hù)材料等工作時，劉某某來到12060運(yùn)輸巷迎頭，發(fā)現(xiàn)有2個注水棒（即礦用注水封孔器）放在瓦斯抽放管里，就要求王某某趕緊打新的注水孔。王某某說：現(xiàn)在迎頭煤垛長度不夠，無法站在上面打鉆，準(zhǔn)備先向前掏槽（用于放置棚梁的頂梁），用掏出的煤增大煤垛，人員可站在上面打鉆施工注水孔。劉某某沒有提出異議，后離開12060運(yùn)輸巷迎頭到其他地點(diǎn)進(jìn)行安全檢查。

在12060運(yùn)輸巷迎頭頂板向前清挖出能夠放置1架頂梁的空間后，王某某開始組織人員在迎頭架設(shè)頂梁（先向前移動前探梁托住頂梁，再通過緊固前探梁吊環(huán)上的螺絲抬起頂梁到恰當(dāng)位置）。8月16日1時07分許，王某某和掘進(jìn)工王某星正在緊固上幫側(cè)的前探梁吊環(huán)螺絲，掘進(jìn)工彭某杰、荀某文、荀某正、李某某、彭某某等人正在向前移動下幫側(cè)的前探梁。此時，位于下幫側(cè)用作注水孔的瓦斯抽放孔內(nèi)口向外流水，影響人員繼續(xù)作業(yè)。彭某某等人要求關(guān)閉該注水孔的注水閥門，隨后彭某杰轉(zhuǎn)身到該注水孔閥門處將閥門關(guān)閉，還沒起身就聽到身后有人大叫一聲，轉(zhuǎn)頭過來看到彭某某頭朝上幫、面朝上倒在地板上，在其身邊有一支掉落的礦用注水封孔器。

三、事故直接原因及暴露出的有關(guān)問題和事故性質(zhì)

（一）事故直接原因

12060運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面煤體注水時，將迎頭下幫側(cè)1個瓦斯抽放鉆孔用作注水孔，高壓水通過礦用注水封孔器注入到篩管、瓦斯抽放孔、周圍煤體中，沒有對封孔器進(jìn)行捆綁固定；供水閥門關(guān)閉后，礦用注水封孔器管體收縮，其和篩管內(nèi)壁間的摩擦力迅速減小，被高壓水頂出瓦斯抽放孔，將站立在該瓦斯抽放孔正后方作業(yè)的1名工人擊傷，經(jīng)搶救無效死亡。

（二）事故暴露出的有關(guān)問題

1.違規(guī)注水、違章作業(yè)。掘進(jìn)隊(duì)8月15日四點(diǎn)班的班長沒有按照《河南地方煤炭集團(tuán)季布煤業(yè)有限公司12060運(yùn)輸巷掘進(jìn)煤層注水設(shè)計(jì)及安全技術(shù)措施》的有關(guān)規(guī)定，將礦用注水封孔器放置在專門的注水孔中，而是放置在瓦斯抽放孔篩管中進(jìn)行高壓注水，沒有對封孔器進(jìn)行捆綁固定，形成事故隱患；沒有執(zhí)行現(xiàn)場交接班制度，未將不按規(guī)定注水的問題向下一班交代清楚，違反了《河南地方煤炭集團(tuán)季布煤業(yè)有限公司全員安全生產(chǎn)責(zé)任制》有關(guān)規(guī)定；掘進(jìn)隊(duì)8月16日零點(diǎn)班人員違反《河南地方煤炭集團(tuán)季布煤業(yè)有限公司12060運(yùn)輸巷掘進(jìn)煤層注水設(shè)計(jì)及安全技術(shù)措施》的有關(guān)規(guī)定，站立在高壓注水的瓦斯抽放孔正后方作業(yè)，被高壓水頂出的礦用注水封孔器擊傷致死。

2.現(xiàn)場安全管理不到位。8月16日零點(diǎn)班12060運(yùn)輸巷有關(guān)區(qū)域安檢員發(fā)現(xiàn)將礦用注水封孔器放在瓦斯抽放孔篩管中進(jìn)行高壓注水的事故隱患后，沒有督促掘進(jìn)隊(duì)及時消除；掘進(jìn)隊(duì)8月16日零點(diǎn)班班長沒有及時消除將礦用注水封孔器放在瓦斯抽放孔篩管中進(jìn)行高壓注水的事故隱患，沒有及時糾正現(xiàn)場人員站立在高壓注水的瓦斯抽放孔正后方作業(yè)的違章行為；掘進(jìn)隊(duì)副隊(duì)長督促掘進(jìn)隊(duì)作業(yè)人員落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)、注水安全技術(shù)措施不力，對事故當(dāng)班作業(yè)人員按章作業(yè)提醒督促不夠，違反了《河南地方煤炭集團(tuán)季布煤業(yè)有限公司全員安全生產(chǎn)責(zé)任制》的有關(guān)規(guī)定；

3.安全風(fēng)險(xiǎn)辨識評估不全不細(xì)?！都静济旱V2024年度安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控工作制度》中缺少月度現(xiàn)狀安全風(fēng)險(xiǎn)辨識評估方面的規(guī)定，且煤巷掘進(jìn)工作面月度現(xiàn)狀安全風(fēng)險(xiǎn)辨識評估僅辨識評估了頂板管理方面的安全風(fēng)險(xiǎn)，未辨識評估出12060運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面礦用注水封孔器被高壓水頂出傷人的安全風(fēng)險(xiǎn)，違反了《河南省煤礦安全風(fēng)險(xiǎn)管控與事故隱患排查治理雙重預(yù)防體系建設(shè)規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定。

4.安全教育培訓(xùn)不力?！都静济旱V安全培訓(xùn)管理制度》中缺少對作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施方面的培訓(xùn)要求，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全培訓(xùn)規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定；掘進(jìn)隊(duì)組織《12060運(yùn)輸巷掘進(jìn)煤層注水設(shè)計(jì)及安全技術(shù)措施》貫徹學(xué)習(xí)不到位，參加培訓(xùn)僅28人，未覆蓋在12060運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面作業(yè)的全部人員。

5.安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度不健全?！都静济旱V全員安全生產(chǎn)責(zé)任制》中缺少掘進(jìn)隊(duì)注水工安全生產(chǎn)責(zé)任制，未制定區(qū)隊(duì)跟班管理制度，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定。

6.事故上報(bào)不及時。季布煤礦2024年8月16日1時08分許發(fā)生事故，礦長于1時25分接到事故報(bào)告，直到3時06分才向政府有關(guān)部門報(bào)告，違反了《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定。

7.上級公司安全監(jiān)督管理有漏洞。豫煤公司對季布煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督指導(dǎo)不力，督促落實(shí)安全技術(shù)措施不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，季布煤礦“8·16”其他事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故防范和整改措施

（一）扎實(shí)開展治本攻堅(jiān)三年行動。季布煤礦要全面落實(shí)礦山安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動工作部署，嚴(yán)格執(zhí)行《關(guān)于防范遏制礦山領(lǐng)域重特大生產(chǎn)安全事故的硬措施》各項(xiàng)要求，深入宣貫落實(shí)《煤礦安全生產(chǎn)條例》，聚焦安全生產(chǎn)深層次矛盾問題，著力提升安全生產(chǎn)裝備水平，加快推進(jìn)采掘綜合機(jī)械化工作，并提高安全生產(chǎn)管理水平，從根本上消除事故隱患，從根本上解決問題。

（二）加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理。季布煤礦要強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理，現(xiàn)場作業(yè)人員嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)和安全技術(shù)措施施工注水鉆孔，正確放置使用礦用注水封孔器，封孔器放入注水孔后，必須用鐵絲等材料進(jìn)行捆綁固定；嚴(yán)禁人員站立在高壓注水的注水孔正后方等危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)；完善安全檢查制度，尤其要明確現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)事故隱患的處置方式方法，做到緊盯事故隱患、隱患不消除不作業(yè)，切實(shí)保障職工生命安全。

（三）落實(shí)落細(xì)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識評估。季布煤礦要完善安全風(fēng)險(xiǎn)辨識評估和管控工作制度，細(xì)化安全風(fēng)險(xiǎn)辨識評估范圍、方法程序及管控工作流程；要針對生產(chǎn)(作業(yè))流程、場所、設(shè)備、裝置、人員等情況，全過程、各環(huán)節(jié)開展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識評估，確保安全風(fēng)險(xiǎn)辨識全面、準(zhǔn)確，并制定針對性管控措施，有效解決“想不到、管不到、控不住”導(dǎo)致事故發(fā)生問題；要針對本次事故暴露出的問題，立即組織開展一次煤層注水專項(xiàng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識評估和采掘系統(tǒng)專項(xiàng)隱患排查治理工作。

（四）做實(shí)安全教育培訓(xùn)。季布煤礦要健全完善安全教育培訓(xùn)制度，明確規(guī)程措施培訓(xùn)形式、時間、范圍、頻次和考核要求；要嚴(yán)格規(guī)程措施的貫徹學(xué)習(xí)，對涉及區(qū)隊(duì)和人員必須做到全覆蓋，并常態(tài)化分工種對規(guī)程措施掌握和落實(shí)情況進(jìn)行檢查，對規(guī)程措施掌握不清的，一律責(zé)令停工學(xué)習(xí)；發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)的，一律嚴(yán)肅處理。要深刻反思事故暴露出的問題，開展一次全員事故警示教育，深刻吸取事故教訓(xùn)，防范同類事故發(fā)生。

（五）健全落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。季布煤礦要對各工種、崗位進(jìn)行全面梳理，建立覆蓋各部門、各崗位的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和考核制度，形成人人有責(zé)、各負(fù)其責(zé)、權(quán)責(zé)清晰、失職追責(zé)的安全生產(chǎn)責(zé)任體系；要制定區(qū)隊(duì)跟班管理制度，強(qiáng)化跟班人員配備，明確區(qū)隊(duì)跟班人員范圍、入井時間、工作職責(zé)、獎懲方法等，確保管理制度落地生效。

（六）強(qiáng)化安全監(jiān)督管理。豫煤公司要切實(shí)加強(qiáng)對所屬煤礦的安全生產(chǎn)監(jiān)督和管理，不斷加大安全投入，配齊配強(qiáng)技術(shù)團(tuán)隊(duì)和安全管理人員，督促所屬煤礦健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系、完善安全規(guī)章制度、提升安全管理水平。要督促、組織所屬煤礦加強(qiáng)安全生產(chǎn)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，牢固樹立依法辦礦理念，嚴(yán)格按照規(guī)定及時如實(shí)報(bào)告事故，尤其是在事故有關(guān)情況不明時先電話快報(bào)、再核實(shí)情況續(xù)報(bào)，杜絕遲報(bào)、謊報(bào)、瞞報(bào)事故情況發(fā)生。