來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2024年5月25日0時0分，江西省投資集團花鼓山煤業(yè)有限公司山南井(以下簡稱山南井)北翼淺部采區(qū)發(fā)生一起較大窒息事故，造成3人遇難，直接經(jīng)濟損失418萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

5月24日21時，山南井副總工程師兼淺部采區(qū)副區(qū)長敖滿金在淺部采區(qū)調(diào)度室主持召開晚班班前會，共17人參加，其中采掘隊9人、運輸隊6人、通風(fēng)隊1人、機電隊1人。工作安排：采掘隊在3505采煤工作面采煤，通風(fēng)隊瓦斯檢查工石天高除正常檢查瓦斯外，要到-270排水點觀察水位，電車司機吳伍根負(fù)責(zé)-260西大巷運輸工作等。21時30分，副隊長龍錦明主持召開采掘隊班前會，明確了工作任務(wù)和安全注意事項。當(dāng)班由敖滿金負(fù)責(zé)下井帶班。

調(diào)取人員位置監(jiān)測和安全監(jiān)控系統(tǒng)相關(guān)信息發(fā)現(xiàn)：23時56分，石天高離開3505采煤工作面，23時59分17秒打開下山聯(lián)絡(luò)巷風(fēng)門、進(jìn)入下山聯(lián)絡(luò)巷，59分21秒關(guān)閉風(fēng)門。25日0時6分，敖滿金離開3505工作面，15分30秒打開下山聯(lián)絡(luò)巷風(fēng)門未進(jìn)入，發(fā)現(xiàn)石天高倒在里面，立即到-260西大巷車場叫上吳水生(工業(yè)視頻顯示)一起施救，結(jié)果2人也倒在了里面。

吳伍根分別在25日1時和2時15分，從3505采煤工作面煤斗兩次運煤到-260西大巷車場，都沒看到掛鉤工吳水生。于是沿-260西大巷走去找他，快到-270排水點時，聽到前方傳感器發(fā)出的“風(fēng)門已打開”的報警聲;到達(dá)后看見巷道上幫電纜鉤掛著光學(xué)瓦斯檢測器和工作包，下幫水溝邊放著一個多參數(shù)氣體檢測儀(后經(jīng)下井救援的通風(fēng)隊長張小胡確認(rèn)未開機);又見風(fēng)門內(nèi)有亮著的燈光，便到風(fēng)門邊探頭往里看，發(fā)現(xiàn)3人倒在風(fēng)門以里約3m處，石天高在最下面、頭朝上，敖滿金和吳水生頭朝下、分別緊靠在石天高身體左右側(cè)。隨即喊叫他們，無人應(yīng)答，又抓一把小石子扔下去，也沒反應(yīng)。意識到可能出事了，于2時40分趕到-260西大巷車場打電話向淺部采區(qū)值班室匯報：-270m排水點有3人倒在里面。

據(jù)此判定，事故發(fā)生時間為石天高進(jìn)入事故巷道因窒息倒下的時間，即25日0時0分;而敖滿金帶領(lǐng)吳水生施救導(dǎo)致事故擴大的時間為0時20分。

 (二)事故應(yīng)急處置和報告情況

5月25日2時40分，淺部采區(qū)值班員李玖科接到吳伍根事故報告后，立即電話通知跟班副隊長龍錦明去事故地點進(jìn)一步查明情況。

2時45分，調(diào)度員付四根先后向值班領(lǐng)導(dǎo)曾祥輝、礦長劉勇軍和花鼓山煤業(yè)書記葉永紅、經(jīng)理吳明華報告了事故情況。

3時5分，劉勇軍決定啟動應(yīng)急救援預(yù)案，電話請求江西省礦山救護總隊新余大隊派員緊急出動趕赴救援，通知新余市120急救中心趕來礦區(qū)備診，并要求淺部采區(qū)井下所有作業(yè)人員趕到下山聯(lián)絡(luò)巷風(fēng)門處集中等候安排。

3時8分，吳明華、葉永紅、劉勇軍等商定現(xiàn)場搶救方案：由搶救人員佩戴好自救器進(jìn)入下山聯(lián)絡(luò)巷，使用搶救繩綁住遇險人員，由上面人員將其一個一個拉出來。采掘隊班長吳獻(xiàn)忠佩戴自救器進(jìn)入下山聯(lián)絡(luò)巷具體操作，龍錦明等人配合，依次將吳水生、敖滿金、石天高3人搶救出來，安置在-260西大巷。隨后對3人進(jìn)行心肺復(fù)蘇，均未出現(xiàn)自主呼吸。

3時30分，吳明華安排曾祥輝先后向渝水區(qū)應(yīng)急管理局、新余市應(yīng)急管理局和江西局報告了事故。

3時50分，中隊長歐陽思萍帶領(lǐng)救護隊員趕到事故現(xiàn)場，立即對遇險人員進(jìn)行檢查，均無明顯外傷，檢測不到呼吸、脈搏，進(jìn)行心肺復(fù)蘇及蘇生器蘇生，也無效果。

接著，歐陽思萍帶領(lǐng)2名救護隊員佩戴正壓氧呼吸器，攜帶多功能氣體檢測儀進(jìn)入下山聯(lián)絡(luò)巷。經(jīng)檢查，巷道整體完好，無垮冒;觀測排水點，發(fā)現(xiàn)水位距下出口盤木0.1m，看不到-270回風(fēng)平巷頂部。現(xiàn)場測試，沒有風(fēng)流。現(xiàn)場氣體檢測情況，風(fēng)門處(此時為打開狀態(tài))：氧氣18.6%，甲烷、一氧化碳、硫化氫均為 0%、二氧化碳0.4%;進(jìn)去2m，氧氣 16%，甲烷、一氧化碳、硫化氫均為0%、二氧化碳0.4%;再進(jìn)去2m，氧氣 14%、其他氣體無變化;再進(jìn)去3m到達(dá)下出口邊，氧氣 11%、甲烷0.3%、一氧化碳和硫化氫均為 0%、二氧化碳0.43%。隨后，關(guān)閉風(fēng)門15分鐘，再到下出口邊檢測：氧氣9.5%、甲烷0.4%、一氧化碳 0%、硫化氫 0%、二氧化碳 0.4%。

6時10分，3名遇險人員運至地面，120出診醫(yī)生馬上對3名遇險人員進(jìn)行檢查，均無生命體征，確認(rèn)死亡。

三、事故直接原因及分析

事故當(dāng)班瓦斯檢查工未檢查氣體濃度，違章進(jìn)入下山聯(lián)絡(luò)巷，因缺氧窒息死亡。當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)掛鉤工未采取有效安全措施進(jìn)入事故巷道盲目救援，再次因缺氧窒息死亡，造成事故擴大。

原因分析：

1.涌水量增大的原因：5月正值我省主汛期，當(dāng)?shù)貧庀蟛块T提供的資料顯示，5月22日礦區(qū)下大雨，大氣降水通過淺部采區(qū)相鄰已關(guān)閉小煤礦和采空區(qū)下滲到井下，-270回風(fēng)平巷涌水量比平時增大。

2.形成缺氧盲巷的原因。由于-270回風(fēng)平巷失修、放水管堵塞，加之雨后涌水量增大，導(dǎo)致該巷補給水量大于-270排水點泵排能力，水位上漲，5月24日晚班排水點下出口被淹、阻斷風(fēng)流，造成下山聯(lián)絡(luò)巷為盲巷。事故發(fā)生后，經(jīng)救護隊員現(xiàn)場檢測：氧氣濃度9.5%、甲烷0.4%、二氧化碳0.4%、無一氧化碳和硫化氫。

3.現(xiàn)場違章作業(yè)、違規(guī)施救。當(dāng)班瓦斯檢查工石天高未按要求檢測甲烷、氧氣、一氧化碳、硫化氫等氣體濃度進(jìn)行安全確認(rèn)，也未同其他人員一起，違章進(jìn)入已成盲巷的下山聯(lián)絡(luò)巷，因缺氧窒息死亡。帶班領(lǐng)導(dǎo)敖滿金發(fā)現(xiàn)石天高倒在下山聯(lián)絡(luò)巷，未按規(guī)定第一時間報告，帶領(lǐng)掛鉤工吳水生在未采取有效安全措施情況下，違規(guī)進(jìn)入事故巷道盲目施救，再次因缺氧窒息死亡，造成事故擴大。

四、事故間接原因及暴露的主要問題

(一)山南井

1.安全風(fēng)險研判管控不到位。對汛期-270回風(fēng)平巷積水增加、巷道被淹，造成下山聯(lián)絡(luò)巷為盲巷的重大安全風(fēng)險研判不足，對形成盲巷帶來的窒息事故風(fēng)險未采取有效措施管控到位。

2.水害防治措施不到位。對汛期防治水工作重視不夠，對-270回風(fēng)平巷水情分析預(yù)測不到位，未考慮放水管堵塞不能疏水和礦區(qū)大雨后井下涌水量增大等因素，憑經(jīng)驗估算涌水量為-270排水點水泵選型依據(jù)，導(dǎo)致泵排能力小于汛期補給水量，造成事故當(dāng)班下山聯(lián)絡(luò)巷為盲巷。

3.事故隱患排查整治不全面。未按規(guī)定對-270回風(fēng)平巷等回風(fēng)巷道進(jìn)行維護維修;未將事故區(qū)域納入汛期每旬、每月的安全檢查范圍，未及時消除放水管堵塞和-270排水點泵排能力不足等隱患;對安源煤業(yè)駐礦安監(jiān)員檢查反饋事故地點水位下不去、要加強排水等問題未整改到位。

4.安全管理松懈。未按規(guī)定健全安全責(zé)任制，未制定淺部采區(qū)采掘、通風(fēng)、機電、運輸?shù)?個生產(chǎn)隊及其管理人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制。安全管理制度執(zhí)行不嚴(yán)，通風(fēng)隊未組織學(xué)習(xí)《-270排水措施》，落實不到位。安全檢查工配備不齊，淺部采區(qū)只配備1名專職安全檢查工，事故當(dāng)班無專職安全檢查工;反“三違”不力，礦井“三違”嚴(yán)重。

5.安全教育培訓(xùn)不力。從業(yè)人員安全意識差，對風(fēng)險隱患麻痹大意，自保、互保和應(yīng)急處置能力不足;培訓(xùn)計劃執(zhí)行不嚴(yán)，培訓(xùn)課時安排不足;培訓(xùn)內(nèi)容不全，近年來未開展防窒息事故應(yīng)急演練;培訓(xùn)效果不佳，3名遇難人員均未使用自救器;培訓(xùn)考核不認(rèn)真，未及時閱卷。

(二)花鼓山煤業(yè)

1.安全管理機制不健全。安全生產(chǎn)技術(shù)部未按規(guī)定配備專職安全管理人員，未制定相應(yīng)的安全生產(chǎn)責(zé)任制。

2.安全風(fēng)險研判管控不到位。對山南井淺部采區(qū)下山聯(lián)絡(luò)巷成為盲巷的風(fēng)險研判不足，督促指導(dǎo)采取有效管控措施防范發(fā)生窒息事故不到位。

3.督促水害防治不力。督促山南井排查、消除-270回風(fēng)平巷失修和放水管堵塞、汛期-270排水點泵排能力不足等隱患不到位。

4.安全管理不到位。對山南井未將事故區(qū)域納入汛期安全旬檢、月檢失察;督促山南井配齊淺部采區(qū)專職安全檢查工不力;督促整改安源煤業(yè)駐礦安監(jiān)員反饋的問題隱患不到位;督促指導(dǎo)山南井加強安全教育培訓(xùn)，提高教育培訓(xùn)針對性、實效性不夠。督促反“三違”不力，山南井“三違”嚴(yán)重。

(三)安源煤業(yè)

1.安全監(jiān)督檢查不全面。

今年組織的2次季度安全大檢查未發(fā)現(xiàn)并消除山南井-270回風(fēng)平巷失修和放水管堵塞、汛期-270排水點排水能力不足等問題隱患。

2.安全管理不到位。對花鼓山煤業(yè)和山南井安全管理松懈、機構(gòu)制度不完善、管理人員不到位、責(zé)任制不健全等失察;督促指導(dǎo)山南井強化安全教育培訓(xùn)、反“三違”等工作不力。

(四)省投資集團壓實下屬企業(yè)

安全生產(chǎn)主體責(zé)任有差距，督促指導(dǎo)落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制不到位，督促檢查加強安全管理、強化安全教育培訓(xùn)和反“三違”等工作不力。

(五)渝水區(qū)應(yīng)急管理局

1.執(zhí)法檢查不嚴(yán)不細(xì)。今年的監(jiān)管執(zhí)法中未發(fā)現(xiàn)山南井-270回風(fēng)平巷失修和放水管堵塞、汛期-270排水點排水能力不足等問題隱患，且均未實施行政處罰。

2.安全監(jiān)督管理不到位。督促指導(dǎo)山南井落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制不力，對山南井安全管理、安全培訓(xùn)、反“三違”等方面存在的問題監(jiān)管不到位。 (六)渝水區(qū)人民政府督促監(jiān)管部門履行監(jiān)管職責(zé)、落實監(jiān)管責(zé)任不力，監(jiān)督指導(dǎo)區(qū)域內(nèi)煤礦落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任、落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制不力。

五、事故防范和整改措施

(一)樹牢安全發(fā)展理念

新余市各級煤礦安全監(jiān)管部門和省投資集團要深刻吸取事故教訓(xùn)，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和指示批示精神，樹牢安全發(fā)展理念，堅持“兩個至上”，堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，更好統(tǒng)籌發(fā)展和安全，克服麻痹思想、僥幸心理，切實提高風(fēng)險意識、責(zé)任意識，以治本攻堅“三年行動”為載體，一體推進(jìn)兩辦《意見》《煤礦安全生產(chǎn)條例》和“八條硬措施”落實落地。

(二)全面落實雙重預(yù)防機制

省投資集團省內(nèi)各煤礦企業(yè)要持續(xù)強化風(fēng)險過程管控，建立健全安全風(fēng)險分級管控和事故隱患排查治理雙重預(yù)防機制，開展全系統(tǒng)、各環(huán)節(jié)風(fēng)險辨識評估，加強高風(fēng)險作業(yè)安全管控，讓每一名員工清楚崗位風(fēng)險、掌握防范措施，對重大安全風(fēng)險做到全過程管控，嚴(yán)防漏管失控釀成事故。要落實“班、日、周、月、季”常態(tài)化、制度化事故隱患排查機制，對排查出的事故隱患，嚴(yán)格按照“五落實”進(jìn)行整改，實現(xiàn)閉環(huán)管理、動態(tài)清零，切實做到隱患不消除不生產(chǎn)、防范措施不落實不生產(chǎn)、不安全不生產(chǎn)。

(三)加強防排水安全管理

省投資集團省內(nèi)各煤礦企業(yè)要進(jìn)一步查清水文地質(zhì)條件，落實“防、堵、疏、排、截”綜合防治措施和老空水防治“四步工作法”。要實測礦井涌水量，重新評估礦井排水能力，對排水能力達(dá)不到要求的水泵、管路、配電設(shè)備等及時更換。要進(jìn)一步優(yōu)化防排水系統(tǒng)，合理設(shè)置水倉和排水點，保證各排水工作區(qū)域通風(fēng)系統(tǒng)、供電系統(tǒng)、監(jiān)控系統(tǒng)以及巷道支護等符合要求。切實抓好雨季“三防”，做到措施、物資和責(zé)任三到位。大力抓好新技術(shù)、新裝備的推廣應(yīng)用，通過信息化、自動化、智能化改造提升效率、減少人員，實現(xiàn)少人則安、無人則安。

(四)嚴(yán)格通風(fēng)瓦斯管理

省投資集團省內(nèi)各煤礦企業(yè)要切實加強通風(fēng)安全管理，定期對礦井、水平和采區(qū)回風(fēng)系統(tǒng)進(jìn)行巡查檢查，強化回風(fēng)巷道維修維護工作，確保風(fēng)路暢通。要優(yōu)化通風(fēng)系統(tǒng)，加強盲巷和臨時作業(yè)點通風(fēng)管理，保證井下各用風(fēng)地點風(fēng)速、風(fēng)量、風(fēng)質(zhì)符合規(guī)定。嚴(yán)格瓦斯巡回檢查制度，加強安全監(jiān)測監(jiān)控，嚴(yán)禁無風(fēng)、微風(fēng)、循環(huán)風(fēng)和不合理串聯(lián)風(fēng)作業(yè)，嚴(yán)防瓦斯、二氧化碳、一氧化碳等有毒有害氣體積聚導(dǎo)致發(fā)生事故。

(五)強化安全教育培訓(xùn)

省投資集團省內(nèi)各煤礦企業(yè)要強化全員安全教育和培訓(xùn)，切實提高從業(yè)人員安全素質(zhì)。要通過標(biāo)語、廣播、宣傳畫冊等多種途徑全面開展安全思想教育，營造濃厚安全氛圍，切實增強從業(yè)人員安全意識。要通過專題培訓(xùn)以及班前教育、事故警示會等，加強煤礦“三大規(guī)程”、安全技術(shù)措施和應(yīng)知應(yīng)會知識的培訓(xùn)，切實提高從業(yè)人員安全技能和自?；ケＤ芰?。要結(jié)合實際定期開展應(yīng)急演練，切實提高應(yīng)急處置和緊急避險能力，讓從業(yè)人員熟悉掌握避災(zāi)逃生路線、緊急避險設(shè)施設(shè)備及自救器的使用，凡不能做到的，不得安排下井作業(yè)。

(六)狠抓現(xiàn)場安全管理

煤礦主要負(fù)責(zé)人要依法到現(xiàn)場嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人責(zé)任，做到“五帶頭”，嚴(yán)格落實“雙帶班一跟班”，強化安全班組建設(shè)，讓按規(guī)操作、按章作業(yè)成為習(xí)慣和自覺;加強重點部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，全面掌握當(dāng)班安全生產(chǎn)狀況，嚴(yán)格現(xiàn)場安全風(fēng)險辨識和安全確認(rèn)，及時排查、消除事故隱患和險情，及時發(fā)現(xiàn)、糾正“三違”行為。出現(xiàn)事故征兆、險情等緊急情況，要第一時間組織撤人并及時報告，嚴(yán)禁違章指揮、冒險蠻干。

(七)加強安全監(jiān)管監(jiān)督

省投資集團要嚴(yán)格落實安全管理責(zé)任，加強對所屬煤礦企業(yè)的安全管理和安全檢查，督促健全安全責(zé)任體系、落實安全管理制度、深化風(fēng)險隱患排查整治、提升安全教育培訓(xùn)質(zhì)量，切實夯實安全基礎(chǔ)。新余市各級煤礦安全監(jiān)管部門要配齊配強一線專業(yè)執(zhí)法人員，嚴(yán)格安全標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格依法依規(guī)、嚴(yán)格政策引導(dǎo)，切實提高監(jiān)管執(zhí)法的廣度、深度和力度。