來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2023年4月27日20時53分，陜西省府谷縣國能礦業(yè)有限公司(以下簡稱“府谷國能煤礦”)201-1切眼改造掘進(jìn)工作面發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失204.3萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2023年4月27日15時，府谷國能煤礦綜掘隊當(dāng)班班長周中輪主持召開班前會，生產(chǎn)副總工程師兼生產(chǎn)科科長趙福榮及201運(yùn)輸巷、201-1新切眼掘進(jìn)工作面兩個班組20名工人參加了會議。會上趙福榮對當(dāng)班工作及安全生產(chǎn)注意事項進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)，周中輪對人員工作進(jìn)行了分工，其中201-1新切眼掘進(jìn)工作面安排9名工人作業(yè)，分別為：掘進(jìn)機(jī)司機(jī)蔣士勇負(fù)責(zé)本班巷道截割及掘進(jìn)機(jī)管理工作;支護(hù)工張茂軍、付正啟、劉有華、馬洪永負(fù)責(zé)材料運(yùn)輸及巷道支護(hù);防爆裝載機(jī)司機(jī)陳傳道負(fù)責(zé)截割后的煤矸裝車工作;無軌膠輪車司機(jī)張立群、韓振、余月峰負(fù)責(zé)煤矸外運(yùn)工作。當(dāng)班未安排盯面安檢員，當(dāng)班安檢員顏世奎、呂寶珠負(fù)責(zé)對掘進(jìn)工作面進(jìn)行安全監(jiān)督檢查;當(dāng)班無跟班隊干，機(jī)電副總經(jīng)理趙士棟為帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。

16時20分左右，周中輪帶領(lǐng)蔣士勇、張茂軍、付正啟、馬洪永、劉有華、陳傳道6人到達(dá)201-1新切眼掘進(jìn)工作面做準(zhǔn)備工作。17時10分左右，周中輪指揮6名工人開始掘進(jìn)作業(yè)。掘進(jìn)期間，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)趙士棟，安檢員呂寶珠、顏世奎先后到該工作面巡查，均未對作業(yè)現(xiàn)場安全確認(rèn)及“敲幫問頂”執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。20時40分左右，蔣士勇操作綜掘機(jī)在201-1新切眼左幫掘進(jìn)開口約2.5米后退出掘進(jìn)機(jī)。付正啟、張茂軍、劉有華、馬洪永、蔣士勇5人在未進(jìn)行敲幫問頂和架設(shè)臨時支護(hù)的情況下開始進(jìn)行支護(hù)工作鋪網(wǎng)聯(lián)網(wǎng)。周中輪、呂寶珠、顏世奎3人均未在現(xiàn)場監(jiān)護(hù)。20時53分，付正啟等5人正在鋪網(wǎng)聯(lián)網(wǎng)過程中，靠左幫1.9米、迎頭1.3米處頂板突然冒落一塊矸石砸壓付正啟腰部，導(dǎo)致事故發(fā)生。見下圖。

三、事故原因及性質(zhì)

(一)事故直接原因

201-1新切眼掘進(jìn)工作面未按《作業(yè)規(guī)程》要求進(jìn)行臨時支護(hù)，工人違章進(jìn)入空頂區(qū)域作業(yè)，被冒落的頂板砸壓導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)事故間接原因

1.現(xiàn)場安全管理混亂。一是作業(yè)規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán)格，現(xiàn)場工人未按《作業(yè)規(guī)程》要求架設(shè)臨時支護(hù)，習(xí)慣性冒險違章作業(yè)，其他作業(yè)人員不制止、不提醒，且事故發(fā)生時作業(yè)現(xiàn)場無帶班隊長、班組長、安檢員進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督。二是現(xiàn)場安全管理不嚴(yán)，掘進(jìn)施工作業(yè)前安檢員、班組長未對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行安全確認(rèn)，未執(zhí)行“敲幫問頂”制度，未按《作業(yè)規(guī)程》要求對巷道開口作業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場盯守監(jiān)督。三是現(xiàn)場安全監(jiān)督職責(zé)不明，事故當(dāng)班井下2名安檢員未明確工作職責(zé)、范圍，未安排盯面安檢員。四是領(lǐng)導(dǎo)帶班、跟班制度執(zhí)行不嚴(yán)格，事故當(dāng)班無跟班隊干，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)對本班工作重點(diǎn)掌握不及時，不能對當(dāng)班重點(diǎn)工作實(shí)施現(xiàn)場有效監(jiān)管。

2.技術(shù)管理存在漏洞。一是作業(yè)規(guī)程指導(dǎo)性不強(qiáng)，對巷道開口、拐彎等特殊區(qū)段臨時支護(hù)表述不清，在開口拐彎處無法使用前探梁臨時支護(hù)時，沒有制定其他有效的臨時支護(hù)措施，且未明確敲幫問頂負(fù)責(zé)人員;二是安全技術(shù)措施審批把關(guān)制度執(zhí)行不嚴(yán)，審查人員未發(fā)現(xiàn)《作業(yè)規(guī)程》中存在的問題并提出修改意見;三是未建立以總工程師為首的技術(shù)管理體系，安全技術(shù)管理體系混亂，隨意變更采煤工作面設(shè)計，且存在技術(shù)員一人身兼多職的現(xiàn)象。

3.安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。一是關(guān)鍵少數(shù)履職不到位。董事長、安委會組長參與煤礦安全生產(chǎn)管理不夠，對煤礦各級領(lǐng)導(dǎo)干部履職情況監(jiān)督檢查不到位。二是安全管理機(jī)構(gòu)不健全，安全管理人員配備不足。安全副總經(jīng)理辭職后未及時進(jìn)行人員調(diào)整補(bǔ)充;綜掘隊只配備1名隊長，不能滿足三班作業(yè)均有帶班隊干的要求;全礦僅配備5名安檢員，不能滿足安檢員盯面要求。三是安全管理人員崗位職責(zé)不明確，安全管理人員身兼多職問題突出，安全管理權(quán)責(zé)不明。四是安全管理人員崗位責(zé)任制落實(shí)不嚴(yán)格，礦井各級安全管理人員責(zé)任心不強(qiáng)，反“三違”不力，對201-1新切眼掘進(jìn)工作面監(jiān)督檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)工人違章作業(yè)行為。五是安全生產(chǎn)“雙控”機(jī)制未落實(shí)，安全風(fēng)險分級管控、安全隱患排查治理不到位，未辨識出201-1新切眼掘進(jìn)工作面迎頭頂板破碎、巖性發(fā)育不穩(wěn)定等因素致頂板離層掉頂?shù)陌踩L(fēng)險，未排查出201-1新切眼掘進(jìn)工作面開口處由于空間不足無法使用前探梁臨時支護(hù)的隱患。

4.安全教育培訓(xùn)不到位。一是職工安全風(fēng)險辨識能力不足，對作業(yè)地點(diǎn)存在可能導(dǎo)致事故的安全風(fēng)險缺乏認(rèn)識;二是工人安全意識淡薄，自?；ケＲ庾R差。作業(yè)前未確認(rèn)工作環(huán)境安全狀況，未進(jìn)行“敲幫問頂”便開始作業(yè);三是安全培訓(xùn)教育效果差。工人的安全風(fēng)險意識、安全措施落實(shí)、按章操作意識不足。

5.安全監(jiān)管有差距。一是駐礦盯守不嚴(yán)不細(xì)。駐礦安全監(jiān)督員履行工作職責(zé)不認(rèn)真，對煤礦安全生產(chǎn)狀況掌握不清，對煤礦安全管理機(jī)構(gòu)不健全、安全管理人員配備不足、現(xiàn)場管理混亂等問題失察;事故發(fā)生后，未能及時了解掌握事故情況做好記錄，也未向府谷縣能源局和區(qū)域站報告。二是日常安全監(jiān)管執(zhí)法不到位，包片組、區(qū)域站開展安全檢查和執(zhí)法工作不嚴(yán)格，督促煤礦強(qiáng)化風(fēng)險管控和隱患排查治理工作不到位，201-1新切眼掘進(jìn)期間未對該區(qū)域進(jìn)行過安全檢查;三是府谷縣能源局對包片組、區(qū)域站履行職責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)不嚴(yán)格，對駐礦安全監(jiān)督員管理不到位。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故屬生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故防范措施及建議

(一)強(qiáng)化安全生產(chǎn)紅線意識,切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作。煤礦企業(yè)要深入學(xué)習(xí)，清醒認(rèn)識當(dāng)前煤礦安全生產(chǎn)所面臨的嚴(yán)峻形勢。堅持“兩個至上”，樹牢安全發(fā)展理念，進(jìn)一步提高做好煤礦安全生產(chǎn)工作的政治責(zé)任感，結(jié)合安全生產(chǎn)十五條硬措施及企業(yè)自身實(shí)際制定切實(shí)可行的綜合整治措施，切實(shí)把安全“紅線”意識和底線思維落實(shí)到?jīng)Q策部署工作中，把各項工作抓嚴(yán)抓實(shí)抓細(xì)，從“兩個根本”的高度消除事故隱患，杜絕事故再次發(fā)生。

(二)嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理。一是投資人、實(shí)際控制人要按規(guī)定落實(shí)主體責(zé)任，加大對煤礦安全生產(chǎn)管理力度，配齊配強(qiáng)安全管理人員，徹底解決安全管理機(jī)構(gòu)不健全、安全管理人員不足的問題;二是進(jìn)一步提高跟班領(lǐng)導(dǎo)、班組長、安檢員履職能力，充分發(fā)揮關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵人員的監(jiān)督管理作用，加強(qiáng)規(guī)程措施落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，督促現(xiàn)場作業(yè)人員按章操作強(qiáng)化現(xiàn)場管理，及時消除事故隱患，確保工作現(xiàn)場職工安全作業(yè);三是大力推進(jìn)平安班組建設(shè)，建立健全以基層班組長為現(xiàn)場安全第一責(zé)任人的班組安全責(zé)任制，嚴(yán)格落實(shí)交接班制度，加大對班組職工的安全管理。

(三)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，健全完善安全生產(chǎn)“雙控”機(jī)制。一是煤礦要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，立即組織開展一次隱患大排查和員工不安全行為的專項整治，認(rèn)真排查各類不安全隱患、糾治人的不安全行為，對排查出的隱患和不安全行為要制定臺賬，按照隱患整改“五落實(shí)、五到位”的要求，逐項進(jìn)行整改;二是進(jìn)一步健全完善安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)，進(jìn)一步完善安全風(fēng)險辨識評估、管控和警示報告機(jī)制，對照標(biāo)準(zhǔn)逐項研判生產(chǎn)作業(yè)過程中潛在的安全風(fēng)險，制定科學(xué)合理、切實(shí)可行的管控措施，確定管控重點(diǎn)，明確管控責(zé)任，徹底解決想不到、看不到、管不到的問題。

(四)加強(qiáng)頂板安全管理。一是不斷加強(qiáng)地質(zhì)預(yù)測預(yù)報工作，建立完善地質(zhì)構(gòu)造預(yù)測預(yù)報工作體系，常態(tài)化開展隱蔽致災(zāi)因素普查治理，采掘前要編制地質(zhì)說明書，準(zhǔn)確掌握地質(zhì)構(gòu)造、煤層賦存及地質(zhì)條件;二是嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問頂及圍巖觀測制度，嚴(yán)禁空頂作業(yè)，重點(diǎn)抓好特殊地段(過老巷、斷層、破碎帶、應(yīng)力集中區(qū)等)、特殊環(huán)節(jié)(初次放頂、老頂來壓、掘進(jìn)工作面貫通)、特殊時段(停工停產(chǎn)復(fù)工復(fù)產(chǎn)前)頂板管理工作;三是加強(qiáng)對巷道支護(hù)質(zhì)量的檢查、驗(yàn)收工作，夯實(shí)現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理人員責(zé)任，及時消除頂板管理和支護(hù)存在的安全隱患。

(五)加強(qiáng)礦井技術(shù)管理工作。一是建立健全以總工程師為首的技術(shù)管理體系，完善技術(shù)管理制度，配齊相關(guān)技術(shù)人員，明確和落實(shí)各級技術(shù)管理責(zé)任;二是強(qiáng)化采掘工作面、巷道維修工程作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施的制定、審批及貫徹執(zhí)行，科學(xué)確定采掘工作面的支護(hù)參數(shù)，確保作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施能有效指導(dǎo)現(xiàn)場作業(yè);三是煤礦各級管理人員要嚴(yán)抓規(guī)程措施落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，及時制止、糾正違章行為。

(六)加強(qiáng)安全培訓(xùn)教育，提高企業(yè)安全管理水平。一是煤礦各級管理人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，樹立法制思維，提高依法辦礦水平和安全管理能力，尤其要杜絕“關(guān)鍵少數(shù)人”違章指揮現(xiàn)象，做依法辦礦，到依法管礦;二是嚴(yán)格按照《煤礦培訓(xùn)規(guī)定》要求定期組織開展煤礦安全教育培訓(xùn)，建立職工教育培訓(xùn)長效機(jī)制，增強(qiáng)職工自保、互保、聯(lián)保安全意識和危險辨識、應(yīng)急處置能力，全面提升職工隊伍素質(zhì)能力;三是認(rèn)真開展培訓(xùn)工作和安全警示教育活動，注重培訓(xùn)效果和質(zhì)量，確保職工對培訓(xùn)內(nèi)容入腦入心、熟練掌握、運(yùn)用自如，形成按章操作的良好習(xí)慣，做到“知法、守法”，杜絕“三違”，有效防范煤礦安全事故發(fā)生。

(七)加強(qiáng)隊伍建設(shè)，提高煤礦安全監(jiān)管效能。一是府谷黨委、縣政府及縣能源局要全面學(xué)習(xí)，樹牢發(fā)展絕不能以犧牲安全為代價的紅線意識，始終堅持“人民至上、生命至上”的理念，加強(qiáng)執(zhí)法隊伍履職能力、斗爭精神建設(shè)，切實(shí)擔(dān)負(fù)起促一方發(fā)展、保一方平安的政治責(zé)任。二是堅持“誰主管、誰負(fù)責(zé)”、“誰執(zhí)法、誰負(fù)責(zé)”的原則，嚴(yán)格貫徹落實(shí)上級有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)的法律法規(guī)及決策部署，充分發(fā)揮好駐礦安全監(jiān)督員駐礦盯守作用，強(qiáng)化安全監(jiān)督檢查，細(xì)化包保責(zé)任，定期會商、分析研判煤礦存在的突出問題，嚴(yán)查重處煤礦重大生產(chǎn)安全隱患，對重大違法違規(guī)行為按照“四個一律”嚴(yán)肅處理，通過嚴(yán)格執(zhí)法倒逼煤礦企業(yè)切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，堅決防范遏制傷亡事故發(fā)生，從源頭上扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)不利形勢。