來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2023年3月16日16時(shí)56分左右，山西晉煤集團(tuán)澤州天安海天煤業(yè)有限公司(以下簡稱“海天煤業(yè)”)井下3^#煤層3618下分層運(yùn)輸順槽無極繩絞車施工硐室內(nèi)發(fā)生一起一般頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失143.05萬元。

二、事故經(jīng)過

2023年3月16日16點(diǎn)班，海天煤業(yè)綜掘隊(duì)16點(diǎn)班班組長吳成遠(yuǎn)按照隊(duì)長申冬保安排，帶領(lǐng)工人馮軍勝、庾晉龍、尚晉剛到3618下分層運(yùn)輸順槽無極繩絞車硐室對(duì)2號(hào)基座再起底0.20m并進(jìn)行收尾工作。期間吳成遠(yuǎn)到硐室檢查現(xiàn)場情況，看見硐室口抬棚下靠近巷道口第一組靠里的一根單體液壓柱泄壓了。吳成遠(yuǎn)安排現(xiàn)場人員不要進(jìn)硐室里面，待單體柱加壓補(bǔ)液后才能進(jìn)去。之后現(xiàn)場人員分散尋找液壓管、液壓槍和皮墊。當(dāng)馮軍勝和庾晉龍返回現(xiàn)場，無意中看到尚晉剛正在硐室內(nèi)2號(hào)基坑里，馮軍勝對(duì)尚晉剛喊了一句：“里面有根泄液柱，不安全，趕緊出來”，之后馮軍勝和庾晉龍兩人蹲下接液壓管，同時(shí)聽到硐室內(nèi)有風(fēng)鎬作業(yè)的聲音。大約17時(shí)，突然無極繩絞車硐室作業(yè)地點(diǎn)發(fā)生頂板冒頂，將尚晉剛埋壓。3月18日21時(shí)許，尚晉剛被救出送往醫(yī)院搶救。22時(shí)55分，尚晉剛經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故原因

(一)直接原因

在無極繩絞車硐室存在單體柱卸液未處理的情況下，作業(yè)人員違章進(jìn)入硐室內(nèi)用風(fēng)鎬松動(dòng)底板煤矸，頂板突然冒落將其砸壓致死，是事故發(fā)生的直接原因。

(二)間接原因

1.海天煤業(yè)技術(shù)管理存在漏洞。一是無極繩絞車硐室位置選址不合理;二是編制的施工無極繩絞車硐室和梭車基座安全技術(shù)措施有漏洞;三是相關(guān)業(yè)務(wù)部門措施審查把關(guān)不認(rèn)真。

2.海天煤業(yè)現(xiàn)場施工期間，未嚴(yán)格落實(shí)安全技術(shù)措施。一是基座施工期間，未按照措施要求支設(shè)單體柱，僅在靠硐室煤壁側(cè)支設(shè)單體柱進(jìn)行補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)，同時(shí)每班多次對(duì)單體柱補(bǔ)液加壓，造成靠近硐室煤壁側(cè)的棚梁抬高，致使應(yīng)力集中于雙抬棚梁上，并對(duì)雙抬棚產(chǎn)生側(cè)向推力，直接影響雙抬棚的穩(wěn)定性;二是現(xiàn)場施工時(shí)擅自變更基座炮眼個(gè)數(shù)和位置，且兩個(gè)基座違規(guī)一次性爆破，對(duì)基座外緣的底板、雙抬棚棚腿和單體柱的穩(wěn)定性造成破壞。

3.海天煤業(yè)隱患排查制度不落實(shí)，現(xiàn)場安全管理有漏洞。一是安全生產(chǎn)管理人員對(duì)頂板管理重視不夠，當(dāng)班班組長發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場存在單體柱卸液的安全隱患，未采取有效措施制止人員進(jìn)入硐室作業(yè);二是當(dāng)班安全員、帶班礦領(lǐng)導(dǎo)等履職不認(rèn)真，未能發(fā)現(xiàn)硐室內(nèi)存在的安全隱患;三是現(xiàn)場未配備單體柱測壓儀，每班未對(duì)單體柱初撐力進(jìn)行檢測;四是事故發(fā)生地點(diǎn)未安設(shè)視頻監(jiān)控設(shè)備。

4.海天煤業(yè)職工安全教育培訓(xùn)流于形式。一是未認(rèn)真組織職工學(xué)習(xí)安全技術(shù)措施;二是職工的安全意識(shí)淡薄，對(duì)作業(yè)環(huán)境安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力差，自?；ケＢ?lián)保意識(shí)不強(qiáng)。

5.天安公司對(duì)海天煤業(yè)安全管理監(jiān)督不力。天安公司對(duì)海天煤業(yè)安全措施執(zhí)行和安全管理監(jiān)督不力，未能發(fā)現(xiàn)海天煤業(yè)頂板管理存在的安全風(fēng)險(xiǎn)和隱患。

四、防范措施

1.樹立紅線意識(shí)，強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)。天安公司要督促所屬礦井深刻認(rèn)識(shí)和反思事故暴露出的問題，不斷加強(qiáng)安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)，牢固樹立安全生產(chǎn)紅線意識(shí)，強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、隊(duì)組責(zé)任、隱患排查治理責(zé)任，著力落實(shí)安全主體責(zé)任，切實(shí)強(qiáng)化安全生產(chǎn)檢查與隱患排查，有效加強(qiáng)安全管理隊(duì)伍建設(shè)，扎實(shí)開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，真抓實(shí)干，嚴(yán)防類似事故發(fā)生。

2.進(jìn)一步強(qiáng)化頂板管理。天安公司要督促所屬礦井建立健全以總工程師為首的頂板支護(hù)技術(shù)管理體系，認(rèn)真開展隱蔽致災(zāi)因素普查治理。特別要對(duì)存在分層開采和復(fù)采等特殊的地質(zhì)條件，必須科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，并應(yīng)用新技術(shù)、新材料及新工藝科學(xué)治理頂板，強(qiáng)化災(zāi)害源頭治理。

3.進(jìn)一步強(qiáng)化技術(shù)管理。天安公司要督促所屬礦井加強(qiáng)對(duì)單項(xiàng)工程、零散工程安全技術(shù)措施的審批及落實(shí)情況的跟蹤盯守，加強(qiáng)對(duì)隱蔽工程的檢查驗(yàn)收力度，確保各項(xiàng)工程的安全技術(shù)措施科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、針對(duì)性強(qiáng)，并有效落實(shí)到施工作業(yè)中。施工隊(duì)組要嚴(yán)格執(zhí)行施工組織設(shè)計(jì)和安全技術(shù)措施，嚴(yán)格工程質(zhì)量驗(yàn)收責(zé)任和程序，確保工程質(zhì)量。

4.加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理。天安公司要督促所屬礦井強(qiáng)化現(xiàn)場動(dòng)態(tài)管理，作業(yè)前要認(rèn)真開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和安全確認(rèn)，安全員要對(duì)井下全部重點(diǎn)作業(yè)環(huán)節(jié)安全巡查到位。要加大安全投入，在維護(hù)好、使用好現(xiàn)有視頻監(jiān)控設(shè)備的基礎(chǔ)上，不斷改造、增補(bǔ)，強(qiáng)化高清智能視頻設(shè)備安設(shè)，實(shí)現(xiàn)煤礦所有有人作業(yè)場所視頻監(jiān)控全覆蓋，構(gòu)建無監(jiān)控不作業(yè)、作業(yè)行為受監(jiān)督的作業(yè)現(xiàn)場可視化監(jiān)控環(huán)境。要大力開展“用視頻、反三違、防風(fēng)險(xiǎn)”，推動(dòng)從業(yè)人員“上標(biāo)準(zhǔn)崗、干標(biāo)準(zhǔn)活”。

5.進(jìn)一步增強(qiáng)法治意識(shí)。天安公司要督促所屬礦井增強(qiáng)法治意識(shí)，提高對(duì)事故信息報(bào)告工作的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)事故報(bào)告有關(guān)規(guī)定和要求的學(xué)習(xí)，一旦發(fā)生事故，要按規(guī)定及時(shí)、如實(shí)報(bào)告事故情況，不得遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)和瞞報(bào)。

6.切實(shí)落實(shí)煤礦主體企業(yè)安全監(jiān)督管理責(zé)任。各二級(jí)公司要提升安全管理實(shí)效，更大限度發(fā)揮安全管理作用，切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)管主體責(zé)任。要加強(qiáng)對(duì)礦井日常施工組織情況跟蹤，強(qiáng)化對(duì)礦井的技術(shù)指導(dǎo)，監(jiān)督落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和事故隱患排查治理制度，切實(shí)提升煤礦安全基礎(chǔ)管理水平，嚴(yán)防類似事故的發(fā)生。