來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2023年4月2日21時30分，榆林市橫山區(qū)東方紅煤礦(以下簡稱“東方紅煤礦”)3109工作面回撤液壓支架過程中發(fā)生一起機電事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失559.01萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2023年4月2日13時30分，東方紅煤礦綜采隊召開班前會，安排3109工作面回撤工作。會議由魏振龍主持并進行工作安排。當班共出勤12人，吳春生負責統(tǒng)籌巡查，張軍負責3111回風順槽抽水，其余十人分為兩組，每組五人，分別負責1^#回柱絞車和2^#回柱絞車對液壓支架的回撤工作。其中，1^#回柱絞車位于3109工作面機頭位置，2^#回柱絞車位于3109工作面中部。

副班長馮現(xiàn)忠?guī)ьI支架工吳元平、馬海亮、呂芳林，絞車司機許世超，負責用2^#回柱絞車將液壓支架牽引至靠近回撤通道煤幫一側位置，并負責拉移掩護支架;班長趙軍帶領支架工趙愛忠、王飛，檢修工潘書理，絞車司機張強 5 人負責用1#回柱絞車將2^#回柱絞車拉出的液壓支架牽引至3109工作面運輸順槽口(機頭處)。

當班21點30分左右，趙軍、王飛將1^#回柱絞車的鋼絲繩與76^#液壓支架連接好，站在76^#、75^#液壓支架之間。此時，2^#回柱絞車司機許世超啟動絞車拖拽103^#掩護支架。約幾秒鐘后，用于連接103^#掩護支架與鋼絲繩的連接環(huán)突然崩斷，回彈的鋼絲繩和連接環(huán)將趙軍、王飛擊中，導致事故發(fā)生(見下圖)。

斷裂的40T鏈條連接環(huán)

三、事故原因及性質(zhì)

(一)事故直接原因

在回撤3109工作面掩護架時，用于連接掩護支架的連接環(huán)被鋼絲繩拉斷，彈回的鋼絲繩和連接環(huán)將站在繩道內(nèi)的兩名作業(yè)人員擊中，導致事故發(fā)生。

(二)事故間接原因

1.違章指揮、違章作業(yè)。一是在絞車繩道處有作業(yè)人員的情況下違規(guī)向絞車司機發(fā)出啟動信號; 二是在拉移液壓支架時工人違規(guī)站在絞車繩道內(nèi)。

2.安全技術措施編制有漏洞，執(zhí)行不嚴格。一是在1^#絞車和2^#絞車有重疊工作區(qū)的情況下，安全措施中對重疊區(qū)域交叉平行作業(yè)未做出明確規(guī)定; 二是未制定連接環(huán)和鋼絲繩拉移液壓支架時的安全措施;三是未執(zhí)行《3109工作面設備回撤安全技術措施》，中“每次回撤支架前，將待回撤支架降到最低高度”的規(guī)定，在液壓支架未完全降下來、支架局部還與頂板接觸的情況下，強行拖拉移液壓支架，導致連接環(huán)被拉斷。

3.安全風險研判不認真，隱患排查不徹底。一是作業(yè)前雖然編制了3109工作面回撤風險研判報告，但未辨識出拉移液壓支架過程中脫鉤斷繩的潛在風險;二是開始回撤作業(yè)時對拉移液壓支架時支架未徹底降下來不準作業(yè)、絞車運行時繩道內(nèi)不準有人、繩道內(nèi)有人時不準啟動絞車等安全隱患沒有進行認真排查;三是3109工作面回撤時曾出現(xiàn)多次斷繩斷環(huán)的情況，綜采隊既不報告，也未采取針對性防范和整改措施。

4.現(xiàn)場安全管理不到位。一是領導帶班、跟班制度執(zhí)行不嚴格，事故發(fā)生時作業(yè)現(xiàn)場無帶班領導，跟班隊長未現(xiàn)場跟班帶班;二是現(xiàn)場安全監(jiān)督管理不嚴格，絞車運行前安全員、班組長未對作業(yè)現(xiàn)場進行安全確認，對絞車未安設聲光信號、絞車司機未經(jīng)培訓上崗、無信號工等安全隱患未及時整改;三是安全技術措施執(zhí)行不嚴格，絞車司機、把鉤人員未按《安全技術措施》要求在絞車啟動前進行安全巡查確認。

5.安全生產(chǎn)主體責任落實不到位。一是關鍵少數(shù)履職不到位。實際控制人、安委會主任未取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，也未認真履行相關職責，參與煤礦安全生產(chǎn)管理不夠，對煤礦各級領導干部履職情況監(jiān)督檢查不到位。二是安全管理機構不健全、安全管理人員配備不足。礦井未任命機電科科長，未配備綜采隊隊長、副隊長、技術員，綜采隊無管理人員跟班;安全員配備不足，每班僅安排2名巡檢安全員，未配置專門盯面的安全員。三是安全管理人員崗位職責不明確，礦級領導只有職責分工，未明確分管科室、區(qū)隊，導致權責不統(tǒng)一、企業(yè)主體責任無法落實、日常管理混亂。四是安全管理制度缺失。未按《安全生產(chǎn)法》有關要求建立健全全員安全生產(chǎn)崗位責任制，無實際控制人、回柱絞車司機、信號工等人員崗位責任制，礦長崗位責任制內(nèi)容不全;未制定回柱絞車使用、維護、管理相關制度;未制定回柱絞車司機、信號工等人員操作規(guī)程。五是安全管理人員崗位責任制落實不嚴格，礦井各級安全管理人員責任心不強，反“三違”不力，對事故前多次發(fā)現(xiàn)絞車回撤過程中有人站在繩道的情況僅在調(diào)度會上進行了通報，未對“三違”人員及現(xiàn)場管理人員作出處理，也未制定相應的防范措施。

6.安全技術管理存在漏洞。一是安全技術措施編制不合理，安全技術措施中未明確拉移液壓支架時鋼絲繩與液壓支架的連接方式及兩部回柱絞車能否同時運轉的相關事項，也未明確專職安全員對回撤現(xiàn)場的盯守責任，不能有效指導現(xiàn)場操作;二是安全技術措施審批把關不嚴，未嚴格執(zhí)行安全技術措施會審制度，審查人員未發(fā)現(xiàn)安全技術措施中未按標準鋼絲繩卡扣存在的問題并提出修改意見，安全技術措施會審存在后補簽字的現(xiàn)象;三是風險分析研判走過場，未組織相關人員對回撤現(xiàn)場開展專項安全風險辨識評估，僅由技術員編制了《3109工作面設備回撤前專項安全風險辨識評估報告》，未辨識出拉移液壓支架過程中脫鉤斷繩的風險。四是未建立以總工程師為首的技術管理體系，安全技術管理體系混亂，技術員一人身兼多職。

7.安全教育培訓不到位。一是現(xiàn)場作業(yè)人員安全防范意識不強，安全風險辨識能力不足，對絞車運行潛在安全風險缺乏認知，現(xiàn)場工人對鏈條斷裂問題未引起重視。二是安全技術措施貫徹落實不到位，職工安全意識淡薄、自?；ケＲ庾R差。三是對職工安全教育培訓效果差，工人對安全抱僥幸心理，工作中違章指揮、冒險作業(yè)、盲目蠻干。

8.安全監(jiān)管有差距。一是現(xiàn)場監(jiān)管履行職責不嚴不細。駐礦安監(jiān)員日常檢查中未嚴格執(zhí)行入井檢查次數(shù)要求，3109工作面回撤期間未到該工作面進行過檢查。二是對駐礦安監(jiān)員管理不到位。對駐礦安監(jiān)員不嚴格執(zhí)行《橫山區(qū)煤礦駐礦安全監(jiān)督員管理考核制度(試行)》要求入井檢查、填寫工作日志等問題失察;對駐礦安監(jiān)員存在交叉管理，權責不清的問題。三是日常安全監(jiān)管執(zhí)法不到位，3月份以來未對3109回撤工作面開展過檢查，以復查代替檢查，也未針對關鍵少數(shù)履職不到位、礦井安全管理機構不健全、人員配備不到位等問題下達行政執(zhí)法文書督促整改。四是聯(lián)系包保責任落實不到位，橫山區(qū)工貿(mào)局聯(lián)系包保干部、領導對煤礦安全生產(chǎn)主體責任落實不到位、安全生產(chǎn)管理制度不健全、安全生產(chǎn)組織機構設置及人員配備不到位等問題失察。

(三)事故性質(zhì)認定

經(jīng)調(diào)查認定，東方紅煤礦“4·2”一般機電事故是一起因違章指揮、違章作業(yè)導致的生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故防范措施

(一)提高政治站位。樹牢“兩個至上”安全理念。清醒認識當前煤礦安全生產(chǎn)嚴峻形勢，進一步提高做好煤礦安全生產(chǎn)工作的政治責任感，切實把安全“紅線”意識和底線思維落實到工作決策部署中，把各項工作抓嚴抓實抓細，堅決防范遏制傷亡事故發(fā)生。

(二)認真吸取事故教訓。一是投資人、實際控制人要按規(guī)定落實主體責任，加大對煤礦安全生產(chǎn)管理力度，配齊配強安全管理人員，徹底解決安全管理機構混亂、安全管理人員配備不足的問題。二是東方紅煤礦要深刻吸取本次事故教訓，要把作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程、安全技術措施落實在生產(chǎn)安全管理的全過程和監(jiān)督檢查各細節(jié)中，徹底解決想不到、看不到、管不到的問題。三是立即組織開展全面隱患大排查和員工不安全行為專項整治，認真排查各類不安全隱患，糾治人的不安全行為，對排查出的隱患和不安全行為制定臺賬，按照隱患整改“五落實、五到位”的要求，逐項整改銷號。

(三)嚴格現(xiàn)場安全管理。一是進一步增強跟班領導、班組長、安檢員的安全管理精細化水平，充分發(fā)揮關鍵崗位、關鍵人員的監(jiān)督管理作用，細化現(xiàn)場管理，及時消除事故隱患，確保作業(yè)現(xiàn)場職工安全作業(yè)。二是舉一反三，加強對井下特殊地段 、關鍵環(huán)節(jié)、重要時段的安全管理工作。三是充分研判潛在的安全風險，制定科學合理的管控措施，確定管控重點，明確管控責任，監(jiān)督落實到位。確保職工對作業(yè)流程、風險辨識及應急處置入腦入心，真正把安全工作落到實處。

(四)加強技術管理工作。一是要建立健全以總工程師為首的技術管理體系，完善技術管理制度，配齊相關技術人員，明確和落實各級技術管理責任。二是要強化作業(yè)規(guī)程、安全技術措施的制定、審批及貫徹執(zhí)行工作，確保制定的作業(yè)規(guī)程、安全技術措施可以有效指導現(xiàn)場作業(yè)。三是煤礦各級管理人員要嚴抓規(guī)程措施落實情況的監(jiān)督檢查，及時制止、糾正作業(yè)現(xiàn)場不按照規(guī)程措施施工的違章行為。

(五)加強安全教育培訓。一是認真組織職工安全教育培訓，不斷增強職工自保、互保、聯(lián)保安全意識和業(yè)務素質(zhì)、操作技能、危險辨識以及應急處置能力，全面提升職工隊伍素質(zhì)能力。二是煤礦各級管理人員要認真學習安全生產(chǎn)法律法規(guī)，樹立法制思維，提高依法辦礦水平和安全管理業(yè)務能力。尤其是“關鍵少數(shù)人”要杜絕違章指揮，依法管礦。三是一線職工要認真學習操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程和安全技術措施，形成按章操作的良好習慣，做到“知法、守法”，杜絕“三違”，有效防范煤礦安全事故發(fā)生。

(六)加強煤礦安全監(jiān)管。橫山區(qū)人民政府及橫山區(qū)工貿(mào)局要認真吸取本次事故教訓，嚴格貫徹落實上級有關煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)及決策部署，發(fā)揮好駐礦安全監(jiān)督員駐礦盯守作用，強化安全監(jiān)督檢查，進一步堵塞漏洞和盲區(qū)，依法嚴厲打擊煤礦企業(yè)主體責任不落實、工人違章作業(yè)等行為，定期會商、分析研判煤礦存在的突出問題，堅持煤礦隱患排查治理，落實煤礦重大隱患掛牌督辦，堅決防范和遏制煤礦事故發(fā)生。