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一、事故概況

2022年11月24日22時(shí)08分，托克遜縣雨田煤業(yè)有限責(zé)任公司托克遜縣布爾堿一號(hào)井(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“雨田煤業(yè)”)W1103綜采工作面回風(fēng)順槽回撤作業(yè)時(shí)發(fā)生一起液壓支架傾倒事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失149.39萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

11月24日15時(shí)，雨田煤業(yè)項(xiàng)目部跟班領(lǐng)導(dǎo)吳福洲組織召開(kāi)班前會(huì)，參加人員有副隊(duì)長(zhǎng)王家讀、班長(zhǎng)董帥權(quán)、工人楊德祥、張軍(死者)、王亞軍、楊秀科、吳軍強(qiáng)、張軍(大)、祁志賢、朱軍，進(jìn)行了簡(jiǎn)單工作分工，安排董帥權(quán)、楊德祥、張軍(死者)、王亞軍拆解回風(fēng)順槽半副超前液壓支架，王家讀、楊秀科進(jìn)行回風(fēng)順槽已放倒的液壓支架拆解和裝車(chē)，吳軍強(qiáng)、張軍(大)、祁志賢、朱軍負(fù)責(zé)運(yùn)輸。15時(shí)30分左右，當(dāng)班人員由副斜井入井，董帥權(quán)、張軍(死者)、楊德祥、王亞軍和王家讀、楊秀科到W1103回風(fēng)順槽開(kāi)始拆除放倒的超前液壓支架，吳福洲到井底車(chē)場(chǎng)協(xié)調(diào)運(yùn)輸車(chē)輛，吳軍強(qiáng)、張軍(大)、祁志賢、朱軍到W1103回撤工作面運(yùn)輸順槽進(jìn)行運(yùn)輸準(zhǔn)備工作。

17時(shí)25分左右，買(mǎi)買(mǎi)提·艾比布拉、吳福洲前往W1103回風(fēng)順槽3副液壓支架拆解處，此時(shí)王家讀、楊秀科、董帥權(quán)、張軍(死者)、楊德祥、王亞軍正在拆解液壓支架，隨后吳福洲和買(mǎi)買(mǎi)提·艾比布拉先后離開(kāi)。

19時(shí)30分左右，董帥權(quán)帶領(lǐng)張軍(死者)、楊德祥、王亞軍前往W1103回風(fēng)順槽交叉口，開(kāi)始拆除半組超前液壓支架(事故支架)。董帥權(quán)、楊德祥、張軍(死者)和王亞軍先將原固定液壓支架頂梁的兩處防倒鏈拆除，對(duì)液壓支架進(jìn)行泄壓后，拆除了前后立柱頂部連接銷(xiāo)、四連桿靠下側(cè)銷(xiāo)軸，然后4人開(kāi)始站在支架內(nèi)側(cè)輪番使用風(fēng)鎬、大錘沖擊四連桿上側(cè)銷(xiāo)軸，期間吳福洲到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)查看拆解支架工作情況后，未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)使用風(fēng)鎬、大錘沖擊四連桿銷(xiāo)軸作業(yè)予以制止，隨后離開(kāi)。21時(shí)50分左右，銷(xiāo)軸還剩4-5cm時(shí)，王亞軍被楊秀科喊去幫忙，剩余3人繼續(xù)作業(yè)。安全員程傳兵在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督安全。

22時(shí)08分，董帥權(quán)和楊德祥站在支架東側(cè)(靠回風(fēng)順槽出口)觀察，張軍(死者)站在支架南側(cè)(靠工作面)操作風(fēng)鎬，銷(xiāo)軸被沖出的同時(shí)液壓支架失穩(wěn)向南傾倒，董帥權(quán)和楊德祥向東側(cè)跑開(kāi)，張軍(死者)在向西南側(cè)方向跑的過(guò)程中被液壓支架砸倒。

事故發(fā)生后，董帥權(quán)、楊德祥、程傳兵等在附近的人立即趕到事故地點(diǎn)，看到張軍(死者)被壓在頂梁下，身體右側(cè)有1個(gè)被頂梁砸彎的單體壓在張軍(死者)右肩處，右腿彎曲縮在單體下，左腿伸直壓在液壓支架頂梁下部，尚有意識(shí)，現(xiàn)場(chǎng)人員使用吊葫蘆將頂梁拉起，救出張軍(死者)，用簡(jiǎn)易擔(dān)架將其運(yùn)到地面并送往托克遜縣人民醫(yī)院，25日0時(shí)40分經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

項(xiàng)目部違章指揮，拆除超前液壓支架時(shí)，作業(yè)人員未執(zhí)行《W1103回撤工作面超前液壓支架解體回收安全技術(shù)措施》規(guī)定，導(dǎo)致液壓支架傾倒將人員砸傷致死。

(二)間接原因

1.安全管理混亂。一是對(duì)拆解W1103工作面超前液壓支架存在的違章指揮、違章作業(yè)未能及時(shí)制止和糾正;二是未認(rèn)真組織排查拆解W1103工作面超前液壓支架中存在的生產(chǎn)安全事故隱患，并提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議;三是未嚴(yán)格落實(shí)《煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及安全監(jiān)督檢查規(guī)定》，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的檢查巡視，全面掌握當(dāng)班井下的安全生產(chǎn)狀況。

2.風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)差，預(yù)判防控重大風(fēng)險(xiǎn)不到位。未對(duì)特殊狀態(tài)的W1103工作面超前液壓支架(半組支架)開(kāi)展危險(xiǎn)源辨識(shí)和評(píng)估。

3.安全管理意識(shí)不強(qiáng)，監(jiān)督不力。溫州銳峰礦山建設(shè)有限公司自項(xiàng)目開(kāi)工至事故發(fā)生未對(duì)雨田煤業(yè)W1103工作面回撤進(jìn)行安全檢查，且項(xiàng)目部安全經(jīng)理一直未到礦;雨田煤業(yè)安全管理人員安全意識(shí)不強(qiáng)，在安全無(wú)保障的情況下，趕工期、求進(jìn)度、降低安全標(biāo)準(zhǔn)。

4.未能?chē)?yán)格落實(shí)職工安全教育培訓(xùn)。學(xué)習(xí)考核弄虛作假，從業(yè)人員不能熟練掌握本崗位的安全操作規(guī)程和安全措施，在實(shí)際作業(yè)中不能?chē)?yán)格按作業(yè)規(guī)程操作。

5.外包施工人員隊(duì)伍不符合要求。溫州銳峰礦山建設(shè)有限公司未按承包合同中規(guī)定配備W1103工作面回撤工程項(xiàng)目部安全管理人員和工人。合同要求“銳鋒公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、安全負(fù)責(zé)人為煤炭行業(yè)高級(jí)職稱(chēng)，安全管理人員全部取得安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核證明，作業(yè)人員取得采煤機(jī)司機(jī)、井下電氣作業(yè)等特種作業(yè)資格證”，實(shí)際項(xiàng)目負(fù)責(zé)人為一級(jí)建造師，技術(shù)負(fù)責(zé)人為工程師，安全負(fù)責(zé)人為注冊(cè)安全工程師，吳福洲無(wú)任何職稱(chēng)。上述安全管理人員均未取得安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核證明，僅有2名作業(yè)人員取得特種操作資格證。

6.雨田煤業(yè)未嚴(yán)格落實(shí)對(duì)外包隊(duì)伍的管理職責(zé)。未對(duì)溫州銳峰公司進(jìn)駐人員進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，沒(méi)有根據(jù)招標(biāo)書(shū)的要求督促施工方配備符合要求的人員，在管理人員素質(zhì)、數(shù)量不符合合同要求，回撤隊(duì)伍臨時(shí)拼湊的情況下仍然組織回撤作業(yè);施工過(guò)程中多次現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)職工違章作業(yè)，以罰代管，未有效制止井下違章作業(yè)行為。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起責(zé)任事故。

四、事故防范措施及建議

(一)切實(shí)履行企業(yè)主體責(zé)任，牢固樹(shù)立安全發(fā)展的理念。雨田煤業(yè)要認(rèn)真吸取本次事故的教訓(xùn)，在安全管理中切實(shí)將外包工程的安全管理納入到全礦的統(tǒng)一安全管理中，不能停留于紙面上，要落實(shí)到實(shí)際安全管理的各個(gè)環(huán)節(jié)中;要對(duì)W1103工作面回撤工作認(rèn)真分析研究其安全可行性，認(rèn)真分析研究外包工程隊(duì)伍的安全管理能力和技術(shù)水平，制定可行的安全技術(shù)措施方案，確保礦井安全。

(二)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。對(duì)回撤工作面的液壓支架拆解要嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施;跟班帶班安全管理人員要切實(shí)履行起安全管理職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)井下重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的檢查巡視，全面掌握當(dāng)班井下的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和組織消除事故隱患和險(xiǎn)情;要選優(yōu)配強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理人員，充分發(fā)揮好其及時(shí)發(fā)現(xiàn)處置隱患、果斷制止違章的作用。

(三)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控和隱患排查治理。雨田煤業(yè)要認(rèn)真組織開(kāi)展好危險(xiǎn)源辨識(shí)和評(píng)估，特別要加大對(duì)特殊作業(yè)區(qū)域的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和評(píng)估工作，并督促落實(shí)重大危險(xiǎn)源的安全管理措施;要全面加強(qiáng)隱患排查治理的力度，及時(shí)消除事故隱患。

(四)加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)。要嚴(yán)格按照《煤礦安全培訓(xùn)規(guī)定》，開(kāi)展好從業(yè)人員入職、崗位責(zé)任制、作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程等培訓(xùn)工作，加大實(shí)操考核，杜絕安全教育培訓(xùn)走形式、學(xué)習(xí)考核弄虛作假行為;要加大對(duì)礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和中層管理干部的安全教育培訓(xùn)，提升安全管理人員的責(zé)任心和履職能力;安全管理人員要深刻剖析、認(rèn)真反思自己在安全認(rèn)識(shí)和履職方面的不足，提升全礦安全管理水平。

(五)加大礦山外包工程的安全管理。一是新疆中泰新能源有限公司要切實(shí)吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真分析、研究公司進(jìn)行礦山安全管理的職責(zé)定位，加強(qiáng)礦山安全技術(shù)方面專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和設(shè)備的配備，真正將所屬礦山的安全管理起來(lái)。二是新疆中泰新能源有限公司要認(rèn)真組織對(duì)所管理的礦山企業(yè)外包工程進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查，要從招標(biāo)、隊(duì)伍引進(jìn)、人員培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)管理等方面嚴(yán)格把關(guān)，加強(qiáng)外包工程隊(duì)伍的資質(zhì)、業(yè)績(jī)和能力的考查，確保外包工程施工安全。