來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2022年5月10日15時23分，山西晉煤太鋼能源有限責任公司三交煤礦(以下簡稱三交煤礦)一號副立井井口主罐籠北口發(fā)生一起一般運輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失287.3萬元。

2022年5月12日0時45分許，三交煤礦中部集中輔助運輸大巷223.5m處發(fā)生一起一般頂板事故，造成1人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失254.1萬元。

二、“5·10”一般運輸事故情況

1.事故經(jīng)過

2022年5月10日14時30分許，川九三交項目部掘進八隊運輸隊隊長朱如華召開中班班前會，先講了上一班遺留問題及本班安全注意事項，并布置當班工作任務，提出井上5T蓄電池機車 (以下簡稱機車)需要下放入井。當班出勤18人，跟班隊長霍新勤、班長劉永奇等8人負責井下運輸，馬兵兵、李春峰、趙桂勤、王建長、武艷龍、杜保平、李國峰七人負責地面運輸。馬兵兵為副班長，并擔任翻矸棚小絞車司機，杜保平為信號工，趙桂勤為檢身工，李國峰、李春峰為機車司機，李國峰負責井口以南車輛進出罐及機車駕駛工作，李春峰負責井口以北車輛進出罐及機車駕駛工作，武艷龍、王建長負責在攪拌站處裝噴漿材料。

圖1一號副立井場地布置圖

15時20分，主罐籠提升兩個矸石礦車出井，杜保平打開主罐籠北側的安全門防護鏈后，與李春峰、馬兵兵合力將矸石礦車推出罐籠。李春峰駕駛2.5T小機車頂著兩個矸石車進入翻矸棚翻矸。李國峰駕駛機車準備由主罐籠北口進罐入井，機車過北側道岔后，李國峰停車向杜保平示意罐籠位置太高，機車無法進入，杜保平認為可以進罐，于是李國峰下車，杜保平就駕駛機車開始進罐。杜保平駕駛機車第一次沖向罐籠未能駛入，隨后杜保平將機車退至軌道阻車器位置，順時針轉動主手柄再次給機車加速沖向主罐籠，機車底部被罐籠內軌道頂住，卡停在主罐籠口。杜保平未對機車進行任何操作離開機車，走向井口信號室打信號降罐，李國峰也隨后走在信號室門外，向杜保平及門口觀看的鏟車司機趙澤宇打手勢說罐籠太高進不去。杜保平在主罐籠安全門未關閉的情況下，違規(guī)按下操車監(jiān)控裝置操作臺的“檢修”信號轉換按鈕，打點發(fā)出“三聲”主罐下放開車信號。

15時23分，李國峰轉身跨過軌道走向機車，當右小腿和上半身肩部跨入司機室，左腿及臀部以下在外時，主罐籠下降，機車在牽引力的作用下沖入罐籠，將正在跨入機車司機室的李國峰拖拽擠壓在機車司機室外側與主罐籠東側內壁的縫隙之間。李國峰面向主罐籠內壁鋼板，左腿在主罐籠北口，呈向南斜立姿勢。機車被卡停在主罐籠內與地面軌道處，其中機車司機室部分已進入罐籠，機車車身在主罐籠外。

三、“5·12”一般頂板事故情況

1.事故經(jīng)過

2022年5月11日22時20分，川九三交項目部掘進六隊跟班隊長柯尊停召開班前會，當班出勤14人。會上柯尊停介紹了上一班現(xiàn)場工作情況，安排本班工作任務為打錨桿支護。

5月12日零時許，該班作業(yè)人員在井下工作面接班，柯尊停進行安全巡查，組織對工作面進行了敲幫問頂和安全檢查，在工作面迎頭出現(xiàn)傘檐且未采取臨時支護等安全隱患未排除的情況下，安排王座虎與王傳興在工作面迎頭左幫進行錨桿支護作業(yè)，白俊哲、任軍在工作面迎頭右?guī)瓦M行錨桿支護作業(yè)，楊流才負責給這兩組傳遞錨桿，掘進機司機梁侯兔負責運輸錨桿，李相志、張吉海在掘進機后邊打幫部錨桿，其余5人在掘進機后進行噴漿作業(yè)。

零時45分許，王座虎面向巷道左幫，背斜向迎頭站立操作錨桿鉆機，王傳興站在王座虎對面負責更換鉆桿，當王傳興更換第二根鉆桿時，工作面迎頭頂板中部偏左側傘檐巖石突然冒落砸在王座虎的后腰部，王座虎被砸倒在地，倒地時撲倒錨桿鉆機。王傳興在躲避倒落的錨桿鉆機時撞向綜掘機切割頭撞傷臀部及左手。正在巷道右側作業(yè)的任軍聽到聲音，看到王座虎被迎頭冒落的巖石壓住，急忙呼叫李相志、柯尊停等人前來搶救，看見王座虎的背部被一堆石頭壓著，其中較大的一塊長約100cm，寬約20-30cm，高約20-30cm，現(xiàn)場的柯尊停、白俊哲、任軍、楊流才將石頭移開后分別用擔架將王座虎、王傳興抬離工作面。

1時5分，柯尊停用掘進工作面電話向調度室報告事故情況，要求下放無極繩絞車運輸傷者，后由柯尊停、梁侯兔、張吉海、楊流才等人將兩名傷者抬到罐籠內并護送出井。

四、事故原因和性質

(一)事故原因

1.直接原因

“5·10”一般運輸事故直接原因：準備通過一號副立井主罐籠運送入井的蓄電池機車，因主罐籠軌面高于井口平臺軌面卡停在主罐籠口，罐籠調平作業(yè)時，無人操作但處于“向前”牽引狀態(tài)且未采取制動措施的蓄電池機車沖入罐籠，將正在違章跨入機車司機室的作業(yè)人員拖拽擠壓在蓄電池機車與罐籠壁之間致死。

“5·12”一般頂板事故直接原因：中部集中輔助運輸大巷掘進工作面迎頭傘檐未采取臨時支護措施形成空頂，作業(yè)人員在施工錨桿鉆孔時，違章站立于危險區(qū)域，傘檐突然冒落，將其砸傷致死。

2.間接原因

一是川九三交項目部施工管理混亂。施工隊伍勞動組織混亂，“5·10”一般運輸事故當班副班長頂崗絞車司機，“5·12”一般頂板事故當班班長、跟班隊長履職不力，不排除頂板隱患即組織作業(yè)，現(xiàn)場安全管理缺失;安全培訓教育流于形式，作業(yè)人員安全意識差，現(xiàn)場無證上崗、串崗、頂崗、野蠻操作、習慣性違章行為得不到有效制止;安全管理人員配備不齊，領導干部下井帶班執(zhí)行不嚴;未真正落實施工隊伍納入本單位統(tǒng)一管理的要求，安全管理“兩張皮”。

二是川九三交項目部安全設備操作不規(guī)范，技術措施缺乏針對性，安全風險辨識不到位?！?·10”一般運輸事故中，一號副立井主罐籠安全門未關閉情況下，信號工違規(guī)使用信號操作臺檢修轉換按鈕解除信號閉鎖并向提升司機發(fā)出三聲“快下”信號;《電瓶車、礦車運輸安全技術措施》無蓄電池機車不能正常入罐時的具體措施;未對罐籠調平作業(yè)信號聯(lián)絡作出具體規(guī)定?！?·12”一般頂板事故中，中部集中輔助運輸大巷掘進工作面超挖形成傘檐;現(xiàn)場敲幫問頂不認真，風險辨識不到位。

三是三交煤礦建設主體責任落實不到位。對施工單位安全監(jiān)督檢查不力，對現(xiàn)場無證上崗、串崗、頂崗、野蠻操作、習慣性違章查處不嚴，以罰代管;現(xiàn)場施工安全管理不到位，安全教育培訓不足，操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程和安全技術措施落實不到現(xiàn)場，頂板安全隱患治理不徹底;管理運行不暢，主要負責人及相關管理人員作風不實、履職不力，下井次數(shù)及時長不足，兩起事故發(fā)生當日三交煤礦值班領導和井下帶班領導均未發(fā)現(xiàn);依法依規(guī)組織建設施工意識淡薄，礦山外包工程整治工作不力、自查走過場，對安全管理人員配備不齊、人員流動性大、安全培訓教育及施工隊伍管理等失管失控，安全管理責任層層落空。

四是重慶川九施工安全主體責任懸空。重慶川九監(jiān)督項目部對無證上崗、串崗、頂崗、野蠻操作、習慣性違章查處不嚴;機運、頂板專項整治組織不力，監(jiān)督機運、頂板隱患排查制度落實不嚴;違法分包工程，忽視安全風險，未督促落實施工隊伍統(tǒng)一管理的要求，對施工隊組安全教育培訓、勞動用工等缺乏有效管控;項目部安全管理人員配備不足，選用條件不適合的人員擔任項目部主要負責人并默許其不下井帶班，安全管理人員作風不實，下井帶班制度執(zhí)行不嚴，施工安全主體責任懸空。

五是西山煤電對三交煤礦建設重視不夠，管理機制不順。對建設礦井安全管理未足夠重視，主管業(yè)務部門分工不明、職責不清，未對相關制度進行修訂完善，未針對建設礦井管理特殊性有效開展業(yè)務管理，未對三交煤礦依法依規(guī)建設施工進行有效管控，建設礦井基礎安全管理工作落實差;開展動態(tài)小組月度檢查和季度安全大檢查針對性不強，檢查不嚴不細，未發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場無證上崗、習慣性違章、頂板隱患排查制度落實不嚴，以及三交煤礦施工單位長期存在的施工隊伍管理混亂等問題。

六是煤炭建設監(jiān)理公司監(jiān)理不力。對三交項目監(jiān)理管理不嚴，對總監(jiān)履職情況監(jiān)督不力，對施工單位進場隊伍、持證上崗、培訓教育情況等審查不嚴、監(jiān)督不力，未發(fā)現(xiàn)施工單位存在的施工組織混亂等問題，對施工單位發(fā)生事故失察。

七是呂梁市能源局“三管三必須”責任落實不到位。未制定相關制度切實落實“三管三必須”要求，“管行業(yè)必須管安全”不落地;對建設礦井安全管理、基礎管理工作檢查指導不到位，執(zhí)法不規(guī)范，對三交煤礦建設項目開展安全生產(chǎn)風險隱患大排查大整治工作不力，未發(fā)現(xiàn)三交煤礦施工單位存在的施工組織混亂等問題。

八是呂梁市應急管理局日常安全監(jiān)管不嚴。五人小組對三交煤礦巡回檢查頻次少，未按規(guī)定每月覆蓋所有采掘作業(yè)地點，檢查不規(guī)范、打折扣;日常檢查敷衍塞責，對建設礦井檢查缺乏針對性，對施工單位安全教育培訓、勞動用工、施工隊伍管理等檢查不深入，對應發(fā)現(xiàn)的施工單位使用外包隊伍、施工現(xiàn)場無證上崗以及習慣性違章等問題未能發(fā)現(xiàn)。呂梁市應急管理局對市直管煤礦安全監(jiān)管重安排部署，輕工作落實;對涉煤科室、五人小組人員配置不合理問題重視不夠，對工作開展情況掌握不足，監(jiān)督指導不到位;疏于隊伍管理，“五人小組”隨意降低檢查頻次，

日常安全檢查作風不實，工作流于形式;開展煤礦安全生產(chǎn)風險隱患大排查大整治“百日攻堅”、礦山工程外包和掛靠行為集中清理整頓、嚴厲打擊煤礦嚴重違法違規(guī)生產(chǎn)建設等專項活動不力;

日常安全監(jiān)管不到位，未發(fā)現(xiàn)施工單位使用外包隊伍、工人無證上崗以及違章作業(yè)等問題。

(二)事故性質

經(jīng)調查認定，該兩起事故均屬于生產(chǎn)安全責任事故。

五、防范措施和整改建議

(一)壓實煤礦安全生產(chǎn)主體責任

煤礦企業(yè)要深刻吸取事故教訓，認識和反思事故暴露出的問題，舉一反三，牢固樹立以人為本，安全發(fā)展的理念，進一步強化安全第一的責任意識，各級管理人員和職工要認真履行崗位職責，把安全工作放在首位，創(chuàng)新工作方法，狠抓責任落實。要切實履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，嚴格執(zhí)行帶班下井制度，加大對施工安全監(jiān)督檢查力度，加大安全教育培訓監(jiān)督、“三違”治理和安全隱患排查力度，杜絕一查了之，以罰代管;要督促施工單位立即清理外包隊伍、清退井下勞務派遣工，配齊安全生產(chǎn)管理人員，各級各崗位人員要緊盯建設項目的重點工作、關鍵環(huán)節(jié)，嚴防類似事故發(fā)生。要督促監(jiān)理單位落實好監(jiān)理責任，對監(jiān)理到位履職情況進行監(jiān)督，充分發(fā)揮監(jiān)理單位作用，保障建設項目施工安全、高效。

(二)進一步增強依法辦礦、依法管礦意識

煤礦企業(yè)要切實增強法治意識、強化法制觀念，開展建設礦井合規(guī)性檢查，嚴格落實“三同時”制度，嚴格把控施工組織順序、安全設施等重點環(huán)節(jié)，依法依規(guī)組織建設施工。要進一步提高對事故信息報告工作的認識，加強對事故報告有關規(guī)定和要求的學習，一旦發(fā)生事故，要按規(guī)定程序及時準確如實上報事故情況，嚴禁瞞報、謊報、漏報和遲報。

(三)進一步強化頂板管理工作

煤礦企業(yè)要嚴格執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》《山西省煤礦頂板安全管理規(guī)定》及《國家礦山安全監(jiān)察局山西局關于強化煤礦采掘工作面頂板管理的通知》(礦安晉〔2022〕94號)等要求，配齊配強以總工程師為首的頂板支護技術管理體系;要加強掘進工作面臨時支護，掘進工作面必須使用可靠的臨時支護，選用掘錨一體機、錨桿鉆車、邁步式支架等自動機械支護設備，作為頂板臨時支護，側幫和迎頭應采用骨架網(wǎng)或柔性網(wǎng)等防護措施，確保掘進施工安全;要強化安全措施現(xiàn)場落實，嚴把工程質量驗收關，按照“誰施工、誰負責”的原則，對錨桿、錨索實施編號或掛牌管理，確保支護設計、措施落實、支護材質、支護質量、現(xiàn)場驗收、監(jiān)測監(jiān)控等各環(huán)節(jié)落實到位;要嚴格執(zhí)行敲幫問頂制度，嚴禁空頂作業(yè)，防范頂板事故發(fā)生。

(四)加大現(xiàn)場安全管理力度

煤礦企業(yè)要加強建設項目的監(jiān)督管理，督促施工單位強化現(xiàn)場施工勞動組織，配足配強現(xiàn)場安全檢查人員，落實現(xiàn)場盯守責任人。加強安全風險分級管控和隱患排查治理“雙重預防”機制的運行管理，開展特殊作業(yè)、零散作業(yè)的安全風險辨識管控，提高隱患排查治理能力，及時發(fā)現(xiàn)治理事故隱患。堅決用好井下采掘工作面、巷道維修作業(yè)點、鉆孔施工作業(yè)點、重要機電設備檢修作業(yè)點、大型設備安裝、回撤作業(yè)點等重要作業(yè)場所安設的視頻監(jiān)控，用“無監(jiān)控不作業(yè)”推動“上標準崗、干標準活”，有效遏制零星事故發(fā)生。

(五)切實落實施工單位安全管理責任

施工單位要強化施工安全第一責任意識，配齊配全安全管理人員，采取措施全面加強安全管理，加強監(jiān)督檢查，確保安全管理責任落實到位。要立即終止分包行為，杜絕違法分包,堅決清理外包隊伍，清退井下勞務派遣工，規(guī)范勞動組織，杜絕施工安全管理“兩張皮”現(xiàn)象。要全面加強安全培訓工作，嚴格按照規(guī)定對井下作業(yè)人員進行安全教育和培訓，未經(jīng)安全教育和培訓或者不合格的人員不得上崗作業(yè)。要加大“三違”治理力度，杜絕無證上崗、違章操作、習慣性違章等違規(guī)冒險行為，確保現(xiàn)場安全管理到位。

(六)進一步落實主體企業(yè)安全監(jiān)督管理責任

煤礦主體企業(yè)要采取針對性措施，加強對建設礦井的有效管控，理順管理機制，對三交煤礦安全管理人員配置及時進行優(yōu)化調整，充實專業(yè)技術人員和安全管理人員，及時發(fā)現(xiàn)和解決實際管理運行中存在的問題，對暴露出的問題深入研究解決，杜絕“以查代管”;強化業(yè)務部門指導，加大安全監(jiān)督檢查力度，對施工單位重新組織全面綜合評估，切實解決存在的問題，確保建設施工安全。

(七)充分發(fā)揮監(jiān)理單位的監(jiān)理作用

監(jiān)理單位要切實履行監(jiān)理職責，強化對監(jiān)理隊伍履職情況日常監(jiān)督，配齊配全監(jiān)理人員，及時發(fā)現(xiàn)并督促整改施工中出現(xiàn)的質量、安全、人員、資質等方面問題，切實做好安全監(jiān)理工作，確保施工安全有序。

(八)壓緊壓實地方人民政府各級安全生產(chǎn)責任

呂梁市人民政府要深刻吸取事故教訓，牢固樹立安全發(fā)展理念，不斷強化“紅線”意識，深入研究解決煤礦特別是建設礦井安全生產(chǎn)方面存在的深層次、根本性問題;配齊配強安全監(jiān)管、行業(yè)管理部門力量，加強執(zhí)法隊伍建設，加大安全監(jiān)管力度，督促煤礦企業(yè)依法管礦，切實落實各級安全生產(chǎn)責任;要采取強有力的措施，嚴厲打擊煤礦事故瞞報等行為，著力構建安全生產(chǎn)長效機制，嚴防各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

行業(yè)管理部門和安全監(jiān)管部門要切實強化落實“三管三必須”要求，加強對煤礦的行業(yè)管理、安全監(jiān)管力度，督促建設單位、施工單位、監(jiān)理單位依法落實各自安全管理責任，做細做實建設礦井安全基礎管理工作;要強化執(zhí)法隊伍建設，做到規(guī)范執(zhí)法、嚴格執(zhí)法，加大執(zhí)法檢查工作，保持打非治違高壓態(tài)勢。安全監(jiān)管部門要對五人小組進行嚴格管理，督促其認真履行職責，強化日常監(jiān)督檢查，切實發(fā)揮作用，促進轄區(qū)煤礦安全生產(chǎn)。