來(lái)源：煤礦安全知識(shí)

2019年4月10日18時(shí)50分，四川省華鎣山煤業(yè)股份有限公司李子埡煤礦南二井（以下簡(jiǎn)稱李子埡煤礦南二井）3103南采煤工作面發(fā)生煤壁垮塌伴隨瓦斯大量涌出較大事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失329萬(wàn)元。

一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年4月10日12時(shí)，采煤隊(duì)書(shū)記唐云軍組織中班17人（當(dāng)班18人，1名乳化泵司機(jī)提前入井）召開(kāi)班前會(huì)，安排3103南采煤工作面正常生產(chǎn)作業(yè)，會(huì)上強(qiáng)調(diào)了當(dāng)班安全注意事項(xiàng)。13時(shí)，作業(yè)人員乘坐人車入井，采煤隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)謝正才入井跟班，生產(chǎn)副礦長(zhǎng)鄭小俊入井帶班。

14時(shí)許，當(dāng)班人員到達(dá)3103南采煤工作面。14時(shí)20分，謝正才對(duì)工作環(huán)境安全確認(rèn)并報(bào)告調(diào)度室后下達(dá)割煤指令，割煤機(jī)司機(jī)何勇（負(fù)責(zé)下滾筒）、黃德權(quán)（負(fù)責(zé)上滾筒）開(kāi)始割煤。17時(shí)50分，完成一個(gè)循環(huán)作業(yè)（割煤機(jī)返回靠上安全出口處）。18時(shí)20分，吃班中餐。餐后，割煤機(jī)司機(jī)何勇、黃德權(quán)未經(jīng)跟班副隊(duì)長(zhǎng)謝正才許可即進(jìn)入工作面操作割煤機(jī)由上向下割第二刀煤，當(dāng)割煤機(jī)運(yùn)行到第45#支架處時(shí)，跟機(jī)滯后拉架的楊長(zhǎng)學(xué)、陳昌明、何成良3人聽(tīng)到煤壁方向突然傳出3聲“轟隆隆”響聲（第一聲較大，后兩聲較小），隨后煤塵飛揚(yáng)。楊長(zhǎng)學(xué)、陳昌明、何成良3人立即向工作面回風(fēng)巷方向撤退，邊撤邊打開(kāi)自救器戴上，并與在工作面上安全出口附近的謝正才和在回風(fēng)巷的魏明術(shù)、張定樹(shù)、蔣建春等人先后經(jīng)3103南回風(fēng)石門撤離至+405m南底板抽放巷新鮮風(fēng)流中，清點(diǎn)人員時(shí)，發(fā)現(xiàn)割煤機(jī)司機(jī)何勇、黃德權(quán)沒(méi)有出來(lái)。

事故發(fā)生時(shí)，廖清六、盧大華、劉波、雷德旭、楊永彬等人正在工作面運(yùn)輸巷作業(yè)。廖清六第一時(shí)間組織人員撤退至+290m南運(yùn)輸大巷，發(fā)現(xiàn)距工作面下安全出口最近的盧大華沒(méi)有出來(lái)。

事故發(fā)生時(shí)，3103南采煤工作面人員位置分布如圖1所示。

圖1 3103南采煤工作面4月10日發(fā)生事故時(shí)人員位置分布圖

10日18時(shí)51分，礦安全監(jiān)測(cè)中心值班員榮文彬發(fā)現(xiàn)3103南采煤工作面甲烷傳感器出現(xiàn)超限報(bào)警，工作面上隅角甲烷傳感器（T0）顯示為4.05%，工作面甲烷傳感器（T1）顯示為4.05%，回風(fēng)巷甲烷傳感器（T2）顯示為34.93%，隨即向礦調(diào)度室值班員劉學(xué)春進(jìn)行了報(bào)告。

二、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

3103南采煤工作面采空區(qū)頂板初次來(lái)壓，導(dǎo)致工作面煤壁突然破壞垮塌，部分垮塌煤炭具有一定的彈射效應(yīng)，垮塌和彈射煤炭在重力作用下經(jīng)大傾角機(jī)道和人行道下滑，撞擊、掩埋附近作業(yè)人員，堵塞工作面通道；垮塌煤炭殘余瓦斯解吸釋放，垮塌空洞周圍和采場(chǎng)四周煤體瓦斯涌出，加之垮塌煤炭堵塞進(jìn)風(fēng)道使工作面及其進(jìn)回風(fēng)道處于微風(fēng)狀態(tài)，瓦斯?jié)舛妊杆偕?，工作面及回風(fēng)風(fēng)流瓦斯?jié)舛乳L(zhǎng)時(shí)超限，進(jìn)風(fēng)風(fēng)流瓦斯擴(kuò)散回流。被垮塌煤炭掩埋的人員以及未被全身掩埋的人員窒息死亡。

（二）間接原因

1．頂板管理制度及措施落實(shí)不到位。一是3103南采煤工作面礦壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)無(wú)專人管理，當(dāng)系統(tǒng)出現(xiàn)頻繁報(bào)警時(shí)，未采取針對(duì)性措施。二是違反割煤時(shí)滯后采煤機(jī)5-10架打開(kāi)護(hù)幫板支護(hù)煤壁的規(guī)定，事故當(dāng)班割第二刀煤期間未打開(kāi)護(hù)幫板支護(hù)煤壁。三是違反割煤時(shí)下安全出口人員必須撤離至下安全出口1#端頭支架15m以外的規(guī)定，盧大華遇難地點(diǎn)距工作面下安全出口約13m。四是事故當(dāng)班采煤機(jī)司機(jī)未得到跟班副隊(duì)長(zhǎng)許可即進(jìn)入工作面割第二刀煤。

2．瓦斯治理存在缺陷。一是在單一突出煤層開(kāi)采、不具備保護(hù)層開(kāi)采條件下，3103南采煤工作面采用順煤層長(zhǎng)鉆孔預(yù)抽煤層瓦斯作為區(qū)域防突措施，在平均厚度2.3m、軟分層厚度約1m的煤層中施鉆，且工作面長(zhǎng)度達(dá)140m，鉆孔施工難度大，加之鉆孔未下套管，工作面中部區(qū)域瓦斯抽采效果受到影響。二是部分失效鉆孔無(wú)補(bǔ)救措施，3103南采煤工作面回風(fēng)巷52號(hào)鉆孔長(zhǎng)度僅25.5m(設(shè)計(jì)50m），無(wú)該處補(bǔ)打鉆孔記錄；事故搶險(xiǎn)救援時(shí)發(fā)現(xiàn)40號(hào)鉆孔位置有鉆桿掉在鉆孔內(nèi)，但鉆孔竣工驗(yàn)收臺(tái)賬中無(wú)40號(hào)鉆孔掉鉆桿和補(bǔ)打鉆孔記錄。三是未嚴(yán)格執(zhí)行區(qū)域驗(yàn)證孔應(yīng)盡可能布置在軟分層中的規(guī)定，區(qū)域驗(yàn)證孔布孔隨意（未明確鉆孔在煤層中與頂板或底板的距離）。

3．安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、管控不到位。一是煤礦誤判3103南采煤工作面頂板初次來(lái)壓步距。該工作面煤層直接頂厚度14.5m，基本頂厚度15.05m，煤礦實(shí)施的水力致裂控制技術(shù)措施，只起到直接頂及時(shí)放頂?shù)男Ч?，但煤礦誤認(rèn)為基本頂已斷裂、初次來(lái)壓已結(jié)束，于4月1日后中止了水力致裂強(qiáng)制放頂措施；結(jié)束了初采階段風(fēng)險(xiǎn)管控措施，未安排礦管理人員定點(diǎn)跟班；4月10日中班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)未到3103南采煤工作面檢查。二是3103南采煤工作面4月5日瓦斯超限報(bào)警后，煤礦未引起足夠重視，未嚴(yán)格落實(shí)頂板和瓦斯災(zāi)害防范措施。

4．安全教育培訓(xùn)不到位。一是職工安全意識(shí)淡薄，自?；ケＲ庾R(shí)差，工作面作業(yè)人員未意識(shí)到不及時(shí)護(hù)幫的危害。二是未按規(guī)定對(duì)全礦人員進(jìn)行頂板和瓦斯管理方面的專項(xiàng)安全培訓(xùn)，作業(yè)人員不熟悉頂板初次來(lái)壓預(yù)兆，執(zhí)行防治煤與瓦斯突出措施不嚴(yán)格。

5．廣能公司對(duì)李子埡煤礦南二井安全生產(chǎn)管理不力。一是對(duì)李子埡煤礦南二井未深入考察3103南采煤工作面頂板初次來(lái)壓步距及未采取針對(duì)性措施失察。二是李子埡煤礦南二井3103南采煤工作面4月5日瓦斯超限報(bào)警后，未引起足夠重視，未嚴(yán)格督促李子埡煤礦南二井及時(shí)落實(shí)頂板和瓦斯災(zāi)害防范措施。三是組織開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理不力，推進(jìn)煤礦安全專項(xiàng)治理不深入。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查認(rèn)定，此次事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

三、事故防范及整改措施建議

（一）李子埡煤礦南二井

1．加強(qiáng)頂板安全技術(shù)管理。一是加大工作面頂板來(lái)壓與煤壁垮塌的關(guān)聯(lián)研究，依據(jù)可靠的地質(zhì)資料，深入考察工作面初次來(lái)壓垮落步距，制定并嚴(yán)格落實(shí)工作面初采期間安全技術(shù)措施。二是嚴(yán)格遵守作業(yè)規(guī)程和安全措施關(guān)于割煤流程的規(guī)定，每刀煤割煤前都必須經(jīng)跟班隊(duì)干安全確認(rèn)，按規(guī)定及時(shí)使用護(hù)幫板支護(hù)煤壁，工作面割煤時(shí)下出口人員必須撤到距下出口1#端頭支架15m以外，確保人員安全。三是健全《礦壓觀測(cè)制度》，落實(shí)采煤工作面礦壓超限的管控措施。

2．加強(qiáng)煤礦瓦斯治理工作。一是開(kāi)展區(qū)域和局部突出預(yù)測(cè)敏感指標(biāo)及臨界值的研究考察，對(duì)K1煤層瓦斯壓力、瓦斯含量等基本參數(shù)進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的測(cè)定。二是加強(qiáng)與科研院所合作，針對(duì)煤層傾角大、含較厚軟分層且透氣性低的特點(diǎn)，選擇先進(jìn)、適用的瓦斯抽采工藝和方法，確保瓦斯抽采效果。三是依法依規(guī)嚴(yán)格進(jìn)行抽采達(dá)標(biāo)評(píng)判和防突措施效果檢驗(yàn)。四是健全瓦斯治理有關(guān)的管理和考核獎(jiǎng)懲制度，完善過(guò)程管控和技術(shù)檔案管理，確保兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施全面落實(shí)到位。

3．加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控隱患排查治理工作。一是全方位、全過(guò)程對(duì)礦井開(kāi)采工藝、瓦斯治理等方面存在的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)排查梳理，全面辨識(shí)生產(chǎn)過(guò)程中存在的各類安全風(fēng)險(xiǎn)，科學(xué)評(píng)定安全風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，有效管控安全風(fēng)險(xiǎn)。二是嚴(yán)格落實(shí)安全隱患自查、自改、自報(bào)制度，完善隱患排查治理體系，按照“五落實(shí)”的要求及時(shí)整改隱患。

4．扎實(shí)開(kāi)展安全教育培訓(xùn)工作。一是結(jié)合煤礦特點(diǎn)，分工種開(kāi)展職工安全教育培訓(xùn)工作，提高職工“應(yīng)知應(yīng)會(huì)”能力和安全操作技能。二是開(kāi)展頂板和瓦斯管理專門培訓(xùn)工作，確保全礦職工熟知頂板來(lái)壓或煤與瓦斯突出預(yù)兆。三是定期開(kāi)展應(yīng)急救援演練，增強(qiáng)職工自?；ケＲ庾R(shí)災(zāi)害應(yīng)對(duì)能力。

（二）廣能公司

1．牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)“紅線”意識(shí)，正確處理安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與發(fā)展的關(guān)系。

2．開(kāi)展采煤工作面遠(yuǎn)程操控技術(shù)研究，走智能化發(fā)展之路。

3．加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)管理。一是加強(qiáng)對(duì)各煤礦采煤工作面頂板初次來(lái)壓等重點(diǎn)時(shí)段、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的檢查和指導(dǎo)。二是加大礦井瓦斯治理技術(shù)審查和監(jiān)督檢查力度，督促所屬煤與瓦斯突出礦井嚴(yán)格落實(shí)兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施。三是加大對(duì)煤礦安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理工作的監(jiān)督檢查力度，健全并落實(shí)重大風(fēng)險(xiǎn)隱患跟蹤督辦制度。四是深入推進(jìn)煤礦安全專項(xiàng)治理工作。