來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2024年3月18日0時58分，國家能源集團寧夏煤業(yè)有限責任公司梅花井煤礦(以下簡稱梅花井煤礦)1102210(北)綜采工作面發(fā)生一起一般其他事故，造成1人遇難，直接經(jīng)濟損失200.21萬元(不含事故罰款)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2024年3月17日夜班，綜采一隊副隊長楊某玉主持召開班前會，安排1102210(北)綜采工作面回采作業(yè)，當班共出勤15人。當班安排楊某負責工作面上口超前支護，班長張某卿負責監(jiān)護。3月18日0時49分許，1102210(北)綜采工作面開機割煤，采煤機掃一次機頭后開始上行割煤。1時25分許，采煤機上行至50^#支架時，刮板輸送機突然自動停機，控制臺復(fù)位后再次啟動，刮板輸送機剛啟動運轉(zhuǎn)又自動停機。楊某玉在刮板輸送機機頭用喊話器呼叫楊某，讓楊某查看機尾電機冷卻水情況，楊某無回應(yīng)。張某卿在50^#支架聽見喊話后便去工作面上口查看。1時51分許，張某卿走至工作面上口，發(fā)現(xiàn)楊某肩頸部位被單元支架頂梁擠壓在巷幫，人已無意識。

經(jīng)查看現(xiàn)場監(jiān)控視頻顯示：3月18日1時02分，楊某在回風(fēng)巷獨自操作氣動單軌吊將工作面上出口第一部單元支架從風(fēng)巷采幫側(cè)斜拉拖移至巷道中間單軌吊下方。1時06分，楊某站在非采幫一側(cè)操作氣動單軌吊將單元支架由里向外吊運，因單元支架拖底，停了一下再次啟動;當?shù)踹\至第二部單元支架和第三部單元支架之間時，單元支架向非采幫側(cè)傾倒，支架頂梁將楊某擠壓在巷幫。(注：視頻監(jiān)控系統(tǒng)時間與北京時間存在8分鐘時差，事故實際發(fā)生時間為北京時間0時58分)

三、事故原因分析

(一)直接原因

事故的直接原因是：作業(yè)人員違章移設(shè)單元支架，氣動單軌吊下掛手拉葫蘆鉤頭損壞，單元支架傾倒將其擠壓致死。

(二)間接原因

1.作業(yè)人員未按照作業(yè)規(guī)程要求使用調(diào)架千斤頂將單元支架自移至單軌吊下方;起吊運行中單元支架底座與巷道底板刮蹭、拖底;移設(shè)單元支架時未進行監(jiān)護且作業(yè)人員站位不當。

2.安全管理人員履行職責不到位，對1102210(北)綜采工作面超前支護現(xiàn)場存在的生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位;未發(fā)現(xiàn)和制止習(xí)慣性違章作業(yè)行為。

3.礦井對全員安全生產(chǎn)責任制等相關(guān)制度的落實監(jiān)督管理不力，未嚴格督促、檢查安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

4.安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)效果差，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，無法準確辨識現(xiàn)場安全風(fēng)險，不能熟悉掌握本崗位的安全操作技能。

四、事故整改和防范措施

(一)強化企業(yè)主體責任落實。要進一步樹牢安全發(fā)展理念，嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，深入開展事故原因大反思、問題隱患大起底、安全理念大檢視，全方位找短板、補漏洞、強弱項，切實以案為鑒當下改、全面系統(tǒng)長久治。要把管人管事的制度細起來、嚴起來，厘清主管領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)、專業(yè)部門和安全管理部門的安全生產(chǎn)職責定位，全面落實網(wǎng)格化管理、高風(fēng)險作業(yè)管理等規(guī)定，對安全出問題的責任單位、責任人員、跟班副總及礦領(lǐng)導(dǎo)一律從嚴考核問責。

(二)嚴格作業(yè)人員行為管控。要嚴格落實不安全行為管理辦法等管理制度，集中整治當前在違章查治、事故防范方面存在的突出問題，全面規(guī)范員工作業(yè)行為，從源頭上遏制事故發(fā)生。要常態(tài)化開展標準化整治提升檢查，充分發(fā)揮安全管理人員和跟帶班人員的安全監(jiān)督管理作用，嚴格落實盯防管理職責，業(yè)務(wù)部室按照分工，責任到人，嚴格規(guī)范單元支架移設(shè)和氣動單軌吊使用管理，堅決防范因習(xí)慣性違章導(dǎo)致事故發(fā)生。

(三)強化作業(yè)現(xiàn)場安全管理。梅花井煤礦要全面落實風(fēng)險分級管控與雙防機制，扎實開展風(fēng)險隱患辨識評估、排查治理，形成崗位自查、部室專業(yè)檢查、分管領(lǐng)導(dǎo)巡查相結(jié)合的隱患排查治理機制。要進一步強化現(xiàn)場安全管理，確保安全管理制度、安全技術(shù)措施、作業(yè)規(guī)程在現(xiàn)場得到有效執(zhí)行，對工作中涉及的崗位風(fēng)險、區(qū)域風(fēng)險以及管控措施，提高警惕，超前防范，堅決做到“隱患不消除不生產(chǎn)”。

(四)強化安全教育培訓(xùn)工作。要組織開展針對性安全教育培訓(xùn)，提高職工自保互保、風(fēng)險辨識意識和崗位操作技能，重點對綜采工作面回采作業(yè)過程中存在的安全風(fēng)險、隱患排查與治理、作業(yè)規(guī)程、應(yīng)急救援預(yù)案和安全技術(shù)措施等管理要求進行強化培訓(xùn)，筑牢紅線意識和底線思維。要認真開展各類警示教育活動，針對暴露出的薄弱環(huán)節(jié)、管理漏洞，制定針對性管控措施，突出抓好易發(fā)不安全行為及事故的人員和群體的管理，努力提升安全意識和綜合素質(zhì)。