來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2024年1月14日22時28分，晉能控股煤業(yè)集團有限公司馬脊梁礦(以下簡稱馬脊梁礦)井下石炭系3^#煤層二盤區(qū)8202綜采工作面風順槽超前支護段發(fā)生一起一般機電事故，造成1人遇難、1人重傷，直接經(jīng)濟損失211.7361萬元。事故發(fā)生后礦方未在規(guī)定時間內(nèi)上報，屬遲報。

二、事故經(jīng)過

2024年1月14日7時許，馬脊梁礦機電副礦長吳曉明口頭安排安裝隊隊長王立派人處理8202采煤工作面回風順槽超前支護段13^#門式支架不接頂故障，王立安排書記馬利有中班派人處理。

1月14日14時，安裝隊書記馬利有主持班前會，安排副隊長趙華(上崗干部)、班長楊永明、員工張旺、靳寶中4人到8202采煤工作面回風順槽超前支護段處理13^#門式支架不接頂故障。

14時42分，趙華、楊永明、張旺、靳寶中4人從進風斜井陸續(xù)入井。

16時04分，4人乘坐無軌膠輪車到達3^#層盤區(qū)輔運巷1600m處(距8202采煤工作面回風順槽調(diào)車硐室約3000m)。

16時20分許，4人到達8202采煤工作面回風順槽2280m存放門式支架的調(diào)車硐室處(調(diào)車硐室距WCL5Y履帶運輸車約30m，距13^#門式支架約50m，距8202切巷87m)。

16時21分許，4人步行到達13^#門式支架處，遇到綜采二隊盯班安檢工馬春明。趙華、楊永明、馬春明一起進行現(xiàn)場安全檢查。隨后趙華、楊永明、張旺、靳寶中4人返回履帶運輸車處檢查車況，發(fā)現(xiàn)車輛缺柴油、乳化液。趙華安排楊永明、張旺、靳寶中加油，加完油后張旺啟動車輛(車輛啟動所需氣壓為0.7Mpa以上，實際啟動后氣壓不足0.7Mpa)。車輛啟動后趙華安排楊永明、靳寶中去調(diào)車硐室碼放配件、收拾雜物，隨后張旺將履帶運輸車開到13#門式支架下，趙華與張旺一起處理門式支架不接頂故障。

張旺操作履帶運輸車升降手柄，用升降平臺卡槽支撐住門式支架頂梁，拆除與12^#門式支架間防倒鏈。趙華將門式支架乳化液管與車輛液壓泵快速插頭連接，準備給門式支架供液升架，發(fā)現(xiàn)煤壁側(cè)立柱安全閥損壞，不能供液。

20時20分，履帶運輸車突然熄火。趙華去車場尋找安全閥并更換以后，對車輛進行了檢查。

20時54分，趙華到距13^#門式支架30m電話處向安裝隊值班室當班值班干部技術員張登峰匯報，履帶運輸車無法啟動，門式支架未接頂，距巷道頂板20-30mm。

21時00分，張登峰打電話詢問車輛故障情況。趙華匯報車輛仍無法啟動。張登峰向安裝隊書記馬利有匯報。馬利有趕到值班室，安排趙華用壓風管給車輛補氣。隨后趙華、張旺找來充氣管給車輛氣包補氣，補氣后車輛依然無法啟動。

21時11分，趙華再次向張登峰匯報車輛依然無法啟動。張登峰經(jīng)請示馬利有后，告知趙華處理不了就讓夜班處理吧。趙華告知張登峰門式支架沒有接頂，夜班不要直接降下來。隨后趙華、張旺在明知存在安全風險的情況下，未按操作規(guī)程規(guī)定將門式支架頂梁用圓環(huán)鏈與巷道頂部連接并設置警戒線、警示標志，僅將車輛打到制動狀態(tài)就來到調(diào)車硐室找到楊永明、靳寶中，然后4人下班出井。

22時09分，趙華、楊永明、張旺、靳寶中從副立井出井。

22時25分許，綜采二隊當班作業(yè)結(jié)束，工作面內(nèi)16人(上崗干部郝瑞軍、生產(chǎn)副隊長王杰(小)、班長范志敏以及工人李亮、閆志強、曹飛、吳潤兵、張葉軍、胡建新、李進文、張軍、王杰(大)、徐景旺、韓志峰、魏利元、劉晉)向8202采煤工作面回風順槽調(diào)車硐室方向行走，準備與夜班人員交接班。其中劉晉、魏利元行走在人群后方。行進過程中，前方行走人員突然聽到后方有人喊叫。眾人回身查看，發(fā)現(xiàn)劉晉被門式支架頂梁中部壓住小腿正大聲呼救，頭部朝順槽口方向，仰面?zhèn)忍?，左臉著?魏利元整個身體被靠煤柱側(cè)門式支架立柱壓住，頭部朝順槽口方向，趴在地上，右臉著地。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)事故原因

1.直接原因

礦井拒不執(zhí)行監(jiān)管監(jiān)察指令，違法越界在8202綜采工作面組織開采，在明知存在風險，且未采取防倒措施，未設置安全警戒情況下，組織人員冒險作業(yè)，門式支架失穩(wěn)傾倒，造成一人遇難，一人重傷事故。

2.間接原因

(1)馬脊梁礦違法違規(guī)組織生產(chǎn)。拒不執(zhí)行國家礦山安全監(jiān)察局要求礦井退回許可礦界內(nèi)的指令，擅自組織啟封布置在越界空白區(qū)域的工作面;工作面啟封后，在未恢復人員定位、監(jiān)控系統(tǒng)及視頻系統(tǒng)的情況下，盲目組織隊組進入工作面進行作業(yè);機電副礦長代理生產(chǎn)副礦長、總工程師長期請假，“五職礦長”配備不全的情況下仍然組織生產(chǎn)。

(2)馬脊梁礦安全管理嚴重缺失。長期密閉的工作面啟封后，既未進行風險辨識、規(guī)程措施貫徹，也未對履帶運輸車等重點設備檢查維護，組織的隱患排查和操作培訓也流于形式;在多隊組高風險平行作業(yè)中，未安排現(xiàn)場安全管理和協(xié)調(diào)指揮人員，盲目進行設備安裝相關作業(yè)。

(3)馬脊梁礦崗位安全責任層層失守。運輸車司機未認真檢查車輛氣壓，盲目操作車輛及升降平臺;維護作業(yè)人員未認真檢查門式支架頂梁是否完全放進升降平臺卡槽;值班干部未要求現(xiàn)場人員立即采取相應措施，即默許作業(yè)人員離開現(xiàn)場，最終導致門式支架風險失管失控。

(4)馬脊梁礦汲取事故教訓不到位。馬脊梁礦在連續(xù)發(fā)生2019年“5.14”、2022年“4.13”和2023年“7.14”等多起一般機電事故后，未深刻汲取事故教訓，未采取針對性管控措施，導致同類型事故再次發(fā)生。

(5)馬脊梁礦上級公司未認真落實主體責任。晉控煤業(yè)集團未認真落實對馬脊梁礦的安全管理責任，對該礦日常監(jiān)督檢查力度不大、質(zhì)量不高、覆蓋面不全，未能發(fā)現(xiàn)越界開采、安全管理混亂等問題。

(6)地方煤礦安全監(jiān)管部門未嚴格落實監(jiān)管責任。大同市應急局落實上級關于安全生產(chǎn)的方針政策及規(guī)定不到位，安全監(jiān)管不力，對馬脊梁礦檢查不嚴不細，對該礦在越界開采、安全管理混亂方面的問題失察。

(二)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，本起事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、防范措施與整改建議

為深刻汲取事故教訓，舉一反三，補齊生產(chǎn)安全短板，完善相關管理措施，有效防范和遏制類似生產(chǎn)安全事故，提出如下措施建議：

(一)加強員工安全思想教育，提高全員安全意識。馬脊梁礦要常態(tài)化組織從業(yè)人員反復觀看、學習《黑色三分鐘生死一瞬間》系列視頻教材，使干部、員工深刻汲取事故教訓，敬畏安全，敬畏生命，樹牢“三不傷害”理念，真正“看明白、想明白、干明白”，從思想根基上提升安全意識、責任意識，提高安全素養(yǎng)，有效遏制“三違”行為發(fā)生。

(二)深入開展崗位操作規(guī)程學習，加強對新設備的安全教育和培訓。馬脊梁礦要深入開展崗位操作培訓，使用新設備時，要讓每名員工熟悉掌握新設備的性能、操作規(guī)程，以及注意事項，切實提高從業(yè)人員的自保互保意識、業(yè)務素質(zhì)、操作技能和風險管控能力，引導從業(yè)人員自覺遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和作業(yè)規(guī)程。

(三)加強業(yè)務部門監(jiān)督管理工作。馬脊梁礦各業(yè)務部門管理人員要深入井下現(xiàn)場，對重點環(huán)節(jié)、變化作業(yè)科學指導，如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)責任意識和操作技能，進一步提升員工自?；ケＲ庾R，使從業(yè)人員真正做到“不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害”。

(四)規(guī)范現(xiàn)場平行作業(yè)管理。馬脊梁礦要制定平行作業(yè)管理辦法，首先要避免或減少安排多隊組平行作業(yè)，確實需要多隊組平行作業(yè)時，要安排礦領導跟班帶班，落實統(tǒng)一管理管控措施，包括措施制定與培訓考試、班前會召開、出入井現(xiàn)場協(xié)調(diào)、安全互保聯(lián)保，嚴禁各自為陣，分散管理。

(五)加強隱患排查治理，消除現(xiàn)場安全風險。馬脊梁礦要立即開展一次全面專項安全風險辨識和隱患排查，重點針對每個環(huán)節(jié)、每個部位、每個崗位可能導致事故發(fā)生的“人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、管理缺陷和環(huán)境因素”進行專項風險辨識評估，制定針對性管控措施，并嚴格落實執(zhí)行。相關業(yè)務部門要派人對作業(yè)現(xiàn)場進行巡查，基層區(qū)隊每班開工前必須組織隱患排查，對各級人員查處的隱患必須及時安排人員處理，未處理完成的必須設置安全警戒、安全標識，留設人員進行看守，防止隱患引發(fā)事故。

(六)強化“無監(jiān)控不作業(yè)”，持續(xù)開展“用視頻、反三違、防風險”活動。馬脊梁礦要加大安全投入，在維護好、使用好現(xiàn)有視頻監(jiān)控設備的基礎上，不斷改造、增補，強化高清智能視頻設備安設，實現(xiàn)煤礦所有有人作業(yè)場所視頻監(jiān)控全覆蓋，構(gòu)建無監(jiān)控不作業(yè)、作業(yè)行為受監(jiān)督的作業(yè)現(xiàn)場可視化監(jiān)控環(huán)境。

(七)進一步增強法治意識、依法依規(guī)辦礦。馬脊梁礦要強化法治意識、規(guī)矩意識，嚴格遵守采礦秩序，杜絕越界開采等違法行為，堅持依法辦礦、依法管礦，嚴格執(zhí)行事故信息上報規(guī)定，及時準確上報事故。

(八)上級公司要切實履行安全管理主體責任。晉能控股集團有限公司、晉控煤業(yè)集團要強化各類專項整治的組織領導，嚴格監(jiān)督所屬煤礦樹立安全發(fā)展理念，杜絕越界開采等嚴重違法行為，切實履行對所屬企業(yè)安全管理的主體責任;要進一步加強對所屬煤礦的業(yè)務技術指導，提高礦井安全保障能力，嚴防各類安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。

(九)切實加強地方政府監(jiān)管責任的落實。大同市地方煤礦安全監(jiān)管部門要進一步強化安全監(jiān)管責任，持續(xù)保持打非治違高壓態(tài)勢，嚴厲打擊以越界開采為重點的違法違規(guī)行為。要加強執(zhí)法隊伍能力水平建設，按要求開展業(yè)務培訓，充分發(fā)揮監(jiān)管職能，切實擔負起日常安全監(jiān)管職責，監(jiān)督煤礦落實安全生產(chǎn)主體責任，督促煤礦有效開展安全風險分級管控和隱患排查治理工作，切實落實管控措施，確保安全生產(chǎn)。