來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2023年6月9日10時42分，貴州久泰邦達能源開發(fā)有限公司盤縣羊場謝家河溝煤礦(以下簡稱謝家河溝煤礦)發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失407.96萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2023年6月9日8時30分，綜采二隊隊長侯某飛組織召開班前會，安排11808綜采工作面工作。當班出勤17人，其中：生產(chǎn)作業(yè)14人，由跟班隊長蔣某練負責;支架檢修3人，由李某華負責。當班全礦入井人員168人，帶班礦領導為通防副總工程師卜某海。

9時40分，蔣某練到達11808綜采工作面下出口，副班長潘某本、支架工沙某里等6人到達11808綜采工作面上出口。10時10分，潘某本、沙某里到11808綜采工作面40^#支架處，參加由蔣某練組織的班前小會，蔣某練安排潘權本到上出口負責割煤前的拉底工作，安排沙某里巡查40^#至117^#支架后到上出口參加拉底作業(yè)。會后，蔣某練在工作面巡查，潘某本到上出口組織拉底，沙某里從40^#支架往上進行支架檢查。

10時20分，支架檢修工李某華帶領李喆和學徒葉某師從11808回風巷到達工作面檢查支架，發(fā)現(xiàn)117^#支架操縱閥組故障，需要停泵處理，李某華安排葉某師到88^#支架處關閉球形截止閥，葉某師關閉后返回與李某華一起處理，處理完畢后，葉某師到88^#支架處打開球形截止閥。

10時40分，沙某里檢查發(fā)現(xiàn)102^#支架頂梁存在錯茬，便將102^#支架升降手柄打至上升位(實際為下降位)，因88^#支架處供液主管球形截止閥關閉，支架未動作，未將手柄復位便往上走。10時42分，當沙某里走至105^#支架時，此時葉某師將88^#支架處球形截止閥打開，102^#支架頂梁開始下降，沙某里發(fā)現(xiàn)后，立即返至102^#支架處試圖控制頂梁下降，約10秒后，102^#支架頂梁下降，頂板冒落將沙萬里掩埋，并堵塞斷面，事故發(fā)生。

三、事故原因和性質

(一) 直接原因

支架供液主管未供液狀態(tài)下，支架工將支架升降手柄誤置于降架狀態(tài)，供液后支架下降，緊急處置時被垮落矸石掩埋，導致事故發(fā)生。

(二) 間接原因

1.現(xiàn)場安全管理不到位。(1)井下作業(yè)人員違章作業(yè)，支架工在支架未供液狀態(tài)下，操作支架升降手柄后未將手柄復位，作業(yè)前后均未安全確認;(2)支架檢修工開、關供液主管球形截止閥，未向班隊長匯報、未通知工作面作業(yè)人員。

2.職工安全教育培訓不到位。(1)安全教育培訓內容針對性不強，未對作業(yè)環(huán)境存在的安全風險、設備操作規(guī)程、自?；ケＶR等開展針對性培訓，職工安全意識不高和安全技能不足;(2)對新職工未開展實操測試，新職工不掌握崗位安全知識及相應技能，自保互保意識和能力不足。

3.風險分析管控及隱患排查治理不到位。(1)未對綜采支架分段供液的安全風險進行研判，未制定安全管控措施;(2)支架立柱升降進、回液管連接不規(guī)范，部分支架進、回液管反接，易造成工人誤操作，未排查及消除隱患。

4.安全生產(chǎn)責任制落實有差距。(1)煤礦每班僅配備2名安全員開展井下安全巡查工作，不能滿足井下安全管理需要;(2)班隊長未認真落實安全生產(chǎn)責任，“班前小會”僅對工作進行分工，未強調安全注意事項。

5.煤礦上級集團公司安全管理不到位。(1)公司派駐礦安監(jiān)員履行監(jiān)督管理職責不到位，駐礦期間督促煤礦開展隱患排查治理工作不到位，未提出改進安全生產(chǎn)管理的意見。(2)公司2023年5月以來未督促謝家河溝煤礦落實安全風險辨識及管控措施。

(三) 事故性質

經(jīng)調查認定，該起事故是一起責任事故。

四、事故防范措施建議

(一)加強現(xiàn)場安全管理。一是狠反“三違”，規(guī)范職工操作行為，杜絕違章作業(yè)。二是配齊配足現(xiàn)場安全管理人員，加強現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)督工作。三是督促現(xiàn)場作業(yè)人員每道工序前對作業(yè)環(huán)境進行安全確認，不具備安全條件不得作業(yè)。

(二)加強職工安全教育培訓。一是合理制定新入職職工培訓內容，定期開展安全實操和理論知識測試，確保具備適應本崗位的安全生產(chǎn)知識、技能和事故應急處理能力。二是常態(tài)化開展職工安全培訓工作，提高從業(yè)人員安全風險辨識能力、隱患處置能力及自?；ケＲ庾R。

(三)加強風險管控及隱患排查治理。一是定期召開頂板分析會，圍繞物的不安全狀態(tài)、人的不安全行為及環(huán)境因素開展頂板風險辨識評估，研究制定加強頂板管理的措施。二是每班作業(yè)前組織開展隱患排查，對查出的隱患須采取安全措施，明確專人現(xiàn)場監(jiān)督安全工作。

(四)煤礦上級公司要認真履行安全管理職責。一是舉一反三，認真汲取本次事故教訓，加強對所屬煤礦安全監(jiān)督管理，督促煤礦認真開展風險辨識及隱患排查治理工作。二是對派駐煤礦安監(jiān)員履行崗位責任加強考核管理，切實履行安全生產(chǎn)主體責任，有效防范事故發(fā)生。