來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2022年11月27日2時(shí)42分，滎經(jīng)縣安達(dá)煤業(yè)有限公司葉家灣凰儀煤礦(以下簡(jiǎn)稱“凰儀煤礦”)412-1采煤工作面發(fā)生一起瓦斯事故，造成2人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失549.36萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2022年11月26日19時(shí)許，采煤隊(duì)23人入井到412采煤工作面作業(yè)，其中412-2采面12人，412-1采面11人;22時(shí)30分許，帶班礦長(zhǎng)劉洪和瓦檢員3人(范開明、高世云、楊名星)、電工趙尚文、安全員高榮、運(yùn)輸工3人等共9人入井;礦井當(dāng)班共32人入井作業(yè)。

20時(shí)許，412-1采面11人和412-2采面12人分別到達(dá)工作面開始割煤;其中412-1采面班長(zhǎng)鄒友田和譚從銀、張玉敏、王大現(xiàn)、湯舉紅、林漢增、黃克軍等7人負(fù)責(zé)移梁、支護(hù)、攉煤，王正友、胡少朝2人割煤，李正東開溜子，魯延輝安全巡查。期間，工作面溜子發(fā)生故障3次，修復(fù)后割了1刀煤，工作面溜子再次發(fā)生故障，魯延輝、李正東、黃克軍等3人再次進(jìn)行維修，王正友、胡少朝2人維護(hù)采煤機(jī)。27日2時(shí)許，溜子修好，黃克軍因身體不適離開出井。此時(shí)井下共31人，分布在412-1工作面10人、412-2工作面14人、412機(jī)巷2人、A3聯(lián)絡(luò)巷2人、+1138m主平硐3人。約2時(shí)42分時(shí)，王正友、胡少朝啟動(dòng)采煤機(jī)試運(yùn)行時(shí)，采煤機(jī)附近煤壁突然發(fā)生煤與瓦斯壓出事故。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

礦井412-1采煤工作面煤層埋深較深，局部遇地質(zhì)構(gòu)造，地應(yīng)力和構(gòu)造應(yīng)力疊加，煤層增厚變軟，出現(xiàn)突出預(yù)兆，未采取有效防范措施，采煤機(jī)割煤擾動(dòng)誘發(fā)壓出類型的煤與瓦斯突出。

(二)間接原因

1.煤礦方面

(1)災(zāi)害認(rèn)識(shí)不足，治理措施不當(dāng)。礦井為高瓦斯礦井，對(duì)今年瓦斯等級(jí)鑒定時(shí)實(shí)測(cè)瓦斯涌出量大幅度上升，沒有組織進(jìn)行原因分析和采取治理措施;對(duì)煤層埋深增加、遇地質(zhì)構(gòu)造破壞帶出現(xiàn)的煤層增厚變軟、“卡鉆”等突出預(yù)兆認(rèn)識(shí)不到位，重視程度不夠，未采取有效措施消除突出危險(xiǎn)。

(2)技術(shù)管理缺失，治災(zāi)措施不落實(shí)。一是對(duì)煤層埋深增加存在的地應(yīng)力風(fēng)險(xiǎn)研判管控不到位;二是對(duì)工作面局部地段揭露的煤層、構(gòu)造等變化未進(jìn)行綜合分析、風(fēng)險(xiǎn)研判，實(shí)施地質(zhì)預(yù)測(cè)預(yù)報(bào);三是通風(fēng)瓦斯日分析不到位，對(duì)采煤工作面瓦斯涌出量增大、煤層增厚變軟、“卡鉆”等突出預(yù)兆未認(rèn)真分析，未制定和采取針對(duì)性防突措施;四是煤礦制定的瓦斯排放孔措施及加密排放孔措施未落實(shí);五是未按照工作面作業(yè)規(guī)程規(guī)定進(jìn)行支護(hù)，未進(jìn)行礦壓觀測(cè)。

(3)勞動(dòng)組織不合理，生產(chǎn)管理混亂。一是違反規(guī)定將采煤工作面勞務(wù)承包給黃景海個(gè)人，以包代管;二是未按作業(yè)規(guī)程的規(guī)定單面錯(cuò)日組織生產(chǎn);三是不按生產(chǎn)能力和勞動(dòng)組織進(jìn)行正規(guī)、均衡生產(chǎn)，超能力生產(chǎn);四是采煤工作面由三班制作業(yè)調(diào)整為兩班制作業(yè)，打亂正規(guī)循環(huán)。

(4)違規(guī)行為嚴(yán)重，安全管理混亂。一是煤礦對(duì)部分新招人員未進(jìn)行安全教育培訓(xùn);二是違章指揮安排未經(jīng)培訓(xùn)合格人員入井作業(yè)，特種作業(yè)人員無(wú)證上崗;三是礦井安全管理人員配備不足，違規(guī)組織生產(chǎn);四是采煤隊(duì)作業(yè)人員入井前不召開班前會(huì)，入井人員不攜帶自救器、不帶定位卡;五是礦井偽造入井檢身記錄和礦燈發(fā)放記錄，入井檢身記錄和礦燈發(fā)放記錄兩本帳;六是煤礦管理層安全生產(chǎn)主體任不落實(shí)，履行督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位。

(5)法治意識(shí)淡薄，蓄意違法突出。一是未按規(guī)定及時(shí)報(bào)告事故情況，不及時(shí)召請(qǐng)專業(yè)救援隊(duì)伍施救，擅自冒險(xiǎn)組織施救。二是為防止瓦斯超限報(bào)警影響生產(chǎn)，煤礦總工程師、通風(fēng)副總工程師采用威脅手段，強(qiáng)迫瓦檢工利用甲烷傳感器軟件調(diào)零功能人為調(diào)低傳感器顯示值或采用拔出插頭辦法中斷數(shù)據(jù)上傳，導(dǎo)致礦井瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)失效;三是事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)瓦斯檢查員高世云人為拔出分站插頭，阻斷工作面監(jiān)控分站瓦斯監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)上傳，礦長(zhǎng)指使王明貴人為調(diào)整主井口視頻監(jiān)控?cái)z像頭方向，隱瞞相關(guān)情況;四是礦長(zhǎng)組織礦委會(huì)研究決定采煤隊(duì)的作業(yè)人員不攜帶定位識(shí)別卡入井，同意部分未經(jīng)培訓(xùn)合格人員、未持證特種作業(yè)人員上崗作業(yè)，名義上實(shí)行三班制作業(yè)，實(shí)際是采用兩班制作業(yè);五是事故發(fā)生后，煤礦總工程師組織有關(guān)人員開會(huì)統(tǒng)一口徑，不如實(shí)提供相關(guān)情況，干擾、阻礙事故調(diào)查。

2.監(jiān)管方面

(1)滎經(jīng)縣應(yīng)急管理局，滎經(jīng)縣煤炭行業(yè)管理和安全監(jiān)管的職能部門，貫徹執(zhí)行《四川省煤礦安全生產(chǎn)基本要求》和煤礦復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)不到位，煤礦復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收和采掘面審核把關(guān)不嚴(yán)格;對(duì)駐礦安監(jiān)員管理不到位;日常安全監(jiān)管不到位，對(duì)凰儀煤礦重大災(zāi)害治理及日常安全管理中存在的問題失察。

(2)滎經(jīng)縣龍蒼溝鎮(zhèn)人民政府履行屬地監(jiān)管和安全監(jiān)管責(zé)任職責(zé)有差距，對(duì)凰儀煤礦安全生產(chǎn)中存在的隱患問題和違法違規(guī)行為失察。

(3)滎經(jīng)縣人民政府督促檢查鎮(zhèn)政府和應(yīng)急管理部門落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任存在差距，未認(rèn)真調(diào)研解決煤礦和安全監(jiān)管方面存在的問題。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故防范和整改措施

(一)增強(qiáng)安全生產(chǎn)法律規(guī)范意識(shí)?；藘x煤礦要進(jìn)一步開展“學(xué)法規(guī)、抓落實(shí)、強(qiáng)管理”活動(dòng)，加強(qiáng)對(duì)煤礦主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員、煤礦從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法治教育，努力提升安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)和依法治安素質(zhì)能力，促進(jìn)其依法管礦、依法履職。堅(jiān)決杜絕違規(guī)承包經(jīng)營(yíng)，杜絕違章指揮，杜絕超能力組織生產(chǎn)，杜絕瞞報(bào)、謊報(bào)和遲報(bào)事故等。

(二)強(qiáng)化安全保障能力建設(shè)?；藘x煤礦要進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦技術(shù)管理團(tuán)隊(duì)建設(shè)，嚴(yán)把煤礦安全生產(chǎn)條件準(zhǔn)入關(guān)，嚴(yán)格機(jī)構(gòu)設(shè)置，嚴(yán)格煤礦技術(shù)管理人員學(xué)歷資格審查，配齊配強(qiáng)專業(yè)技術(shù)人員，加強(qiáng)以煤礦總工程師為首的技術(shù)管理團(tuán)隊(duì)建設(shè);加強(qiáng)煤礦地質(zhì)資料的收集、分析、評(píng)估及預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)等基礎(chǔ)工作，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)研判、隱患排查治理和應(yīng)急救援工作，為煤礦重大風(fēng)險(xiǎn)管控、重大災(zāi)害治理提供支撐，及時(shí)排查消除事故隱患;加強(qiáng)煤礦兼職救護(hù)隊(duì)建設(shè)，做好救援裝備維護(hù)、日常訓(xùn)練和應(yīng)急值守，及時(shí)科學(xué)組織事故搶救。

(三)構(gòu)建礦井瓦斯治理格局。凰儀煤礦要立即升級(jí)為煤與瓦斯突出礦井，按照防突規(guī)定進(jìn)行設(shè)計(jì)和系統(tǒng)改造，樹立和落實(shí)煤層“零突出”、瓦斯“零超限”目標(biāo)理念，建立完善突出礦井的瓦斯治理格局，及時(shí)調(diào)整礦井采掘部署，采取開采保護(hù)層、底板網(wǎng)格預(yù)抽煤層瓦斯等區(qū)域防突措施，全面落實(shí)區(qū)域和局部?jī)蓚€(gè)“四位一體”綜合防突措施，留足瓦斯治理時(shí)間和空間，形成“三區(qū)配套兩超前”的瓦斯治理格局;加強(qiáng)瓦斯抽采達(dá)標(biāo)體系建設(shè)，強(qiáng)化瓦斯抽采鉆孔設(shè)計(jì)、施工、驗(yàn)收等管理，推廣應(yīng)用水力壓裂、水力割縫等瓦斯抽采新技術(shù)，加強(qiáng)抽采計(jì)量管理，提升抽采達(dá)標(biāo)評(píng)判的準(zhǔn)確性可靠性。

(四)嚴(yán)格執(zhí)行煤礦安全培訓(xùn)規(guī)定?；藘x煤礦要嚴(yán)格貫徹執(zhí)行煤礦安全培訓(xùn)規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)煤礦從業(yè)人員的安全教訓(xùn)培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行特種作業(yè)人員持證上崗規(guī)定，努力提高從業(yè)人員安全意識(shí)、操作技能和安全自?；ケＤ芰?，按規(guī)定開展應(yīng)急預(yù)案的演練工作，采掘工作面按規(guī)定進(jìn)行突出事故逃生、救援演習(xí)。

(五)改進(jìn)煤礦安全監(jiān)管工作。滎經(jīng)縣政府要督促鎮(zhèn)政府和煤礦安全監(jiān)管部門落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，深入組織研究解決安全監(jiān)管方面和轄區(qū)煤礦存在的安全生產(chǎn)問題。滎經(jīng)縣龍蒼溝鎮(zhèn)人民政府要認(rèn)真履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任，督促轄區(qū)煤礦依法辦礦、依法管礦，及時(shí)排查和整改安全生產(chǎn)中存在的隱患問題。滎經(jīng)縣應(yīng)急管理局要深刻吸取此次教訓(xùn)，采取堅(jiān)決措施抓好整改落實(shí)。一要督促龍蒼溝片區(qū)煤礦加強(qiáng)對(duì)煤系地層、鄰近煤層瓦斯涌出規(guī)律以及礦山壓力、地應(yīng)力顯現(xiàn)規(guī)律的研究，做實(shí)煤礦隱蔽致災(zāi)因素普查工作，提高礦井重大災(zāi)害治理的針對(duì)性、有效性;凡與凰儀煤礦開采同一煤層的其他礦井，應(yīng)在六個(gè)月內(nèi)完成突出危險(xiǎn)性鑒定，鑒定未完成前，按突出礦井進(jìn)行管理，超過6個(gè)月未完成鑒定，直接認(rèn)定為煤與瓦斯突出礦井;督促落實(shí)兩個(gè)“四位一體”防突措施，專業(yè)防突技術(shù)人員配備不足、災(zāi)害治理工作不到位的煤礦不能批準(zhǔn)生產(chǎn)建設(shè)。二要采取斷然措施，嚴(yán)厲打擊違法承包轉(zhuǎn)包、違章指揮、不及時(shí)報(bào)告事故、監(jiān)控系統(tǒng)作假以及“六假六超、三瞞三不”等非法違法行為，努力規(guī)范煤礦安全生產(chǎn)秩序。三要徹底整治事故暴露出來的深層次問題，舉一反三，健全駐礦監(jiān)管、監(jiān)管專班、日常監(jiān)管執(zhí)法工作機(jī)制，切實(shí)把監(jiān)控措施落實(shí)到位。四要嚴(yán)把復(fù)產(chǎn)復(fù)工條件、采掘面和入井人數(shù)核定關(guān)，不能降低標(biāo)準(zhǔn)、放松要求，機(jī)構(gòu)不全、人員不齊、能力不符合要求，決不能允許復(fù)產(chǎn)。五要調(diào)整充實(shí)煤礦專業(yè)技術(shù)干部，加強(qiáng)監(jiān)管部門領(lǐng)導(dǎo)班子專業(yè)管理能力建設(shè)，按規(guī)定職責(zé)和要求履行聯(lián)系、檢查煤礦職責(zé)，督促煤礦解決安全生產(chǎn)實(shí)際問題。六要加強(qiáng)對(duì)監(jiān)管執(zhí)法人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、檢查考核和獎(jiǎng)懲，充分調(diào)動(dòng)煤礦安全監(jiān)管人員特別是駐礦安監(jiān)員的工作積極性、創(chuàng)造性，解決監(jiān)管工作不落實(shí)、不深入問題。