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一、事故概況

2022年9月19日19時(shí)45分，富源縣色水煤業(yè)有限公司1903綜采工作面發(fā)生一起其他事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失286萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2022年9月19日中班，煤礦入井職工共82人，其中帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為機(jī)電副礦長(zhǎng)晏某某，當(dāng)班跟班的有總工程師阮某某、安全副總?cè)~某某、通防副總時(shí)某某。

15時(shí)30分，1903綜采工作面入井作業(yè)人員9人來(lái)到班前會(huì)議室，隊(duì)長(zhǎng)吳某某召開(kāi)了班前會(huì)，交待了注意事項(xiàng)，安排當(dāng)班清理運(yùn)輸巷及工作面第30架以上片幫的浮煤。16時(shí)，召開(kāi)完班前會(huì)，1903綜采工作面當(dāng)班班長(zhǎng)張某某等9人開(kāi)始下井，16時(shí)30分到達(dá)1903綜采工作面。9人中，溜子工宋某某、轉(zhuǎn)載機(jī)司機(jī)李某某、帶式輸送機(jī)司機(jī)張某某及桑某在運(yùn)輸巷清理浮煤。王某、敖某某、采煤機(jī)司機(jī)王某某及張某某清理工作面第30架支架以上片幫的煤炭，班長(zhǎng)張某某一直在指揮清理靠煤壁處片幫的煤炭。

在清理完靠煤壁處片幫的浮煤后，王某某等4人開(kāi)始清理人行道中的浮煤，19時(shí)02分，清理完人行道浮煤，打點(diǎn)通知刮板輸送機(jī)司機(jī)停止刮板輸送機(jī)運(yùn)行。然后開(kāi)始清理支架底座及刮板輸送機(jī)邊的浮煤，過(guò)了一會(huì)兒班長(zhǎng)張某某便離開(kāi)沿工作面往下走。浮煤清理完畢后，王某某準(zhǔn)備到刮板輸送機(jī)機(jī)頭通知啟動(dòng)刮板輸送機(jī)，把溜槽中的煤炭拉空，順便問(wèn)班長(zhǎng)張某某下步工作安排。王某某沿綜采工作面人行道往下走到第5架支架時(shí)，看到班長(zhǎng)張某某頭朝上躺在人行道第4至5架支架間，左下頜、左側(cè)枕部及左側(cè)頸項(xiàng)部撞在綜采液壓支架推桿上。脖子上有傷口并有少量出血，發(fā)出哼聲，身體右邊有一棵單體液壓支柱，單體液壓支柱(型號(hào)：DW31.5-200/100、重量78kg、長(zhǎng)2.7m)，安全帽掉落在頭部上方人行道上。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)事故直接原因

1903綜采工作面刮板輸送機(jī)機(jī)頭上側(cè)4號(hào)、5號(hào)支架人行道濕滑;作業(yè)人員在搬運(yùn)單體液壓支柱時(shí)失穩(wěn)摔倒，頭頸部撞在綜采液壓支架推桿上，受傷導(dǎo)致死亡。

(二)事故間接原因

1.技術(shù)管理薄弱。一是富源縣色水煤業(yè)有限公司未在《1903綜采工作面作業(yè)規(guī)程》中明確工作面搬運(yùn)、使用單體液壓支柱等超長(zhǎng)超重材料的安全措施。二是作業(yè)規(guī)程、安全措施編制前未全面分析研判作業(yè)區(qū)域、作業(yè)點(diǎn)，以及各環(huán)節(jié)、各工序存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，未明確1903綜采工作面綜采支架下滑、支撐高度不夠的安全措施。煤礦對(duì)作業(yè)規(guī)程、安全措施審查審批時(shí)走過(guò)場(chǎng)，對(duì)《1903綜采工作面作業(yè)規(guī)程》中工作面搬運(yùn)單體液壓支柱等超長(zhǎng)超重材料無(wú)安全措施未補(bǔ)充完善。

2.安全教育培訓(xùn)不到位。一是安全管理人員和作業(yè)人員不掌握《1903綜采工作面作業(yè)規(guī)程》的內(nèi)容，不熟悉綜采作業(yè)工藝。二是從業(yè)人員不具備基本的安全技能，自?；ケＲ庾R(shí)、安全風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)差。

3.現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。一是事故當(dāng)班安全員未認(rèn)真對(duì)1903綜采工作面進(jìn)行安全檢查。二是支架下滑，端頭應(yīng)力集中，造成側(cè)斜的情況下，1903綜采工作面1~3號(hào)綜采支架受壓力影響，未采取有效安全措施進(jìn)行處理。三是風(fēng)險(xiǎn)分析研判管控不到位，督促事故隱患整改有差距。未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。未認(rèn)真落實(shí)搬運(yùn)單體液壓支柱的有關(guān)安全管理規(guī)定，煤礦現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員發(fā)現(xiàn)1903綜采工作面1~3號(hào)綜采支架高度不足的事故隱患，沒(méi)有現(xiàn)場(chǎng)盯守督促整改。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員在綜采工作面搬運(yùn)、使用單體液壓支柱中存在的不安全行為。

4.安全監(jiān)督管理工作有差距。富源縣能源局竹園能源分局對(duì)煤礦報(bào)備的《1903綜采工作面作業(yè)規(guī)程》中，在1903綜采工作面搬運(yùn)、使用單體液壓支柱安全措施存在的缺項(xiàng)把關(guān)不嚴(yán)，駐礦安全監(jiān)管人員督促煤礦企業(yè)開(kāi)展安全教育培訓(xùn)、安全風(fēng)險(xiǎn)分析及隱患排查治理不到位。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，富源縣色水煤業(yè)有限公司“9·19”其他事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故防范和整改措施

(一)強(qiáng)化煤礦企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)。

一是富源縣色水煤業(yè)有限公司要針對(duì)事故暴露出的主要問(wèn)題，進(jìn)一步健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系和安全管理制度，強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)，確保各種安全管理規(guī)章、制度、規(guī)程和安全措施落到實(shí)處。

二是建立健全安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度，全面辨識(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)所有安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估分級(jí)，制定具體風(fēng)險(xiǎn)管控措施，明確風(fēng)險(xiǎn)管控責(zé)任人，并定期對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管控情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，避免風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)換為事故隱患。

三是認(rèn)真開(kāi)展事故隱患“清零”行動(dòng)。對(duì)上級(jí)及煤礦日常安全檢查等發(fā)現(xiàn)的事故隱患和列入“三年行動(dòng)”清單的事故隱患整改情況反復(fù)開(kāi)展“回頭看”，對(duì)未整改完成和整改不徹底的，要認(rèn)真落實(shí)整改，確保對(duì)單銷(xiāo)號(hào)。

四是按照《國(guó)家礦山安全監(jiān)察局云南局、云南省能源局關(guān)于印發(fā)云南省煤礦事故隱患排查表的通知》(礦安云〔2022〕119號(hào))要求，經(jīng)常性全面開(kāi)展事故隱患排查，不留盲區(qū)和死角，對(duì)排查出的事故隱患按照責(zé)任、措施、資金、時(shí)限和預(yù)案“五落實(shí)”的要求，切實(shí)將事故隱患排查治理到位。五是抓實(shí)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系建設(shè)，做到事事有標(biāo)準(zhǔn)、人人守標(biāo)準(zhǔn)，有效減少“三違”行為。

(二)強(qiáng)化技術(shù)管理責(zé)任落實(shí)。一是富源縣色水煤業(yè)有限公司要強(qiáng)化以總工程師為首的煤礦技術(shù)管理團(tuán)隊(duì)建設(shè)，落實(shí)總工程師全面負(fù)責(zé)煤礦技術(shù)管理工作制度。二是嚴(yán)把煤礦作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程、安全措施等編制審查審批關(guān)。嚴(yán)禁無(wú)安全措施作業(yè)，嚴(yán)禁使用“通用”安全措施。作業(yè)規(guī)程、安全措施、操作規(guī)程等的編制要在全面分析研判作業(yè)地點(diǎn)、各環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，細(xì)化明確各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)防控措施，確保規(guī)程、措施具有針對(duì)性和可操作性。各相關(guān)部門(mén)會(huì)審時(shí)，不但要對(duì)標(biāo)審查其合規(guī)性、科學(xué)性，還要審查風(fēng)險(xiǎn)研判和防控措施的全面性。三是查缺補(bǔ)漏完善各類(lèi)規(guī)章制度。煤礦主要負(fù)責(zé)人要經(jīng)常組織安全生產(chǎn)管理人員對(duì)正在執(zhí)行的制度、作業(yè)規(guī)程、安全措施等的科學(xué)性和完善性進(jìn)行審查，對(duì)存在問(wèn)題的制度、作業(yè)規(guī)程、安全措施等及時(shí)修訂或補(bǔ)充完善。會(huì)審修編完善后，要組織貫徹學(xué)習(xí)，由主要負(fù)責(zé)人組織安全生產(chǎn)管理人員對(duì)制度、措施落實(shí)情況開(kāi)展經(jīng)常性督促檢查，確保措施真正落到實(shí)處。四是制定綜采工作面搬運(yùn)、使用單體液壓支柱等超長(zhǎng)超重材料等安全措施，并督促?lài)?yán)格執(zhí)行。

(三)強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全責(zé)任落實(shí)。一是嚴(yán)格現(xiàn)場(chǎng)跟班。煤礦采掘作業(yè)過(guò)地質(zhì)構(gòu)造帶、壓力顯現(xiàn)及冒頂區(qū)等危險(xiǎn)作業(yè)點(diǎn)必須有煤礦礦領(lǐng)導(dǎo)、隊(duì)長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)跟班督促檢查盯守，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理，嚴(yán)禁違章指揮，及時(shí)制止違章作業(yè);加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)事故隱患排查治理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。二是加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)研判。嚴(yán)格落實(shí)礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)在全面掌握礦井作業(yè)情況的基礎(chǔ)上，全面分析研判井下各作業(yè)地點(diǎn)存在的主要風(fēng)險(xiǎn)隱患，突出重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)，有針對(duì)性的加強(qiáng)督促檢查。三是加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全措施落實(shí)。每班作業(yè)前，當(dāng)班作業(yè)的班長(zhǎng)、隊(duì)長(zhǎng)、安全員要先分析研判風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)井下作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)事故隱患進(jìn)行全面排查并整改到位;狠反“三違”，嚴(yán)格對(duì)照規(guī)章制度和安全措施等進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止從業(yè)人員的不安全及違章作業(yè)行為，并報(bào)告煤礦按照安全懲罰制度予以懲處并張榜公布。

(四)強(qiáng)化安全培訓(xùn)責(zé)任落實(shí)。一是強(qiáng)化煤礦安全培訓(xùn)精準(zhǔn)性，針對(duì)不同崗位人員的工作特點(diǎn)有針對(duì)性的定期貫徹學(xué)習(xí)相關(guān)規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程和安全措施，并采取知識(shí)測(cè)試、現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)、實(shí)操演練等方式檢查其對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握情況，不斷提升現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的制度執(zhí)行意識(shí)和精準(zhǔn)研判風(fēng)險(xiǎn)能力，嚴(yán)禁未經(jīng)培訓(xùn)或者培訓(xùn)不合格上崗作業(yè)，嚴(yán)禁特員無(wú)證上崗。二是強(qiáng)化勞保用品規(guī)范佩戴培訓(xùn)，加強(qiáng)日常督促檢查，督促職工嚴(yán)格規(guī)范佩戴勞保用品，熟練掌握自救器、便攜式檢測(cè)儀等的使用要求。三是持續(xù)深入開(kāi)展“學(xué)法規(guī)、抓落實(shí)、強(qiáng)管理”活動(dòng)，加強(qiáng)班、隊(duì)安全法治教育，強(qiáng)化全員安全法治意識(shí)。四是加強(qiáng)事故警示教育，定期選擇不同類(lèi)別典型事故案例進(jìn)行全員警示教育，不斷提高全員安全意識(shí)。五是充分利用早調(diào)會(huì)、班前會(huì)，定期重溫各作業(yè)地點(diǎn)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)清單，讓作業(yè)人員熟知各環(huán)節(jié)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)采取的防控措施，有效防范違章行為。

(五)切實(shí)加強(qiáng)安全監(jiān)督管理。一是統(tǒng)籌安全與發(fā)展，處理好“保安”與“保供”的關(guān)系。富源縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府要切實(shí)承擔(dān)起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責(zé)任，牢固樹(shù)立“安全是對(duì)保供最大的支持”“保安全就是保供應(yīng)”的安全保供理念，在確保安全的前提下有序釋放產(chǎn)能，堅(jiān)決杜絕以保供的名義降低安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)、突破安全底線。要監(jiān)督煤礦企業(yè)堅(jiān)守綜采綜掘底線，加快推進(jìn)煤礦“五化”建設(shè)。二是壓實(shí)煤礦安全監(jiān)管責(zé)任。壓實(shí)包保、盯守、巡查責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)安全監(jiān)管人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和監(jiān)督管理，強(qiáng)化履職情況考核，督促駐礦安監(jiān)員認(rèn)真履行崗位職責(zé)，及時(shí)督促煤礦消除存在的事故隱患，切實(shí)發(fā)揮“哨兵”的前哨作用。三是富源縣能源局要按照《進(jìn)一步規(guī)范煤礦技術(shù)管理事項(xiàng)審批工作的通知》(礦安云〔2022〕120號(hào))精神，加強(qiáng)對(duì)煤礦井下采掘作業(yè)點(diǎn)及其作業(yè)規(guī)程的備案審核、把關(guān)力度，督促煤礦合理安排井下采掘計(jì)劃，嚴(yán)禁違規(guī)布置采掘工作面，要保持“打非治違”高壓態(tài)勢(shì)，嚴(yán)打“五假五超三瞞三不”、重大災(zāi)害治理不到位、冒險(xiǎn)蠻干等違法違規(guī)行為。