來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2022年2月16日13時51分，中煤平朔集團有限公司井工一礦（以下簡稱井工一礦）井下19112安裝工作面輔運巷發(fā)生一起一般運輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失157萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2022年2月16日7時，設備安裝分公司安裝一隊生產(chǎn)副隊長范李和機電副隊長白玉龍組織召開早班班前會，白玉龍安排機電班班長趙生春帶領電工趙海、李振偉和王勇等8人到19112輔運巷移變處接線；范李安排回撤班班長馬輝等7人到19112輔運巷拆卸損壞的移變高壓開關，同時安排生產(chǎn)班班長馬喜帶領王三軍、楊杰和白錦智到19112輔運巷更換移變高壓開關。

8時38分，趙生春等人開始入井，約9時19分到達19112輔運巷作業(yè)區(qū)域。

11時30分許，司機白錦智駕駛5t無軌膠輪車裝載新的移變高壓開關到達19112輔運巷口后，將無軌膠輪車掉頭倒車行至距輔運巷口313米處，在馬輝指揮下，將車輛調(diào)整至合適位置。白錦智停車后，在車身右后輪打了阻車木。馬喜組織現(xiàn)場人員將損壞的高壓開關拆運到無軌膠輪車上，將新的高壓開關安裝好。

損壞的高壓開關被放置好后，白錦智準備駕駛載有損壞的高壓開關的無軌膠輪車升井，啟動車輛時，發(fā)現(xiàn)馬達無反應，車輛啟動不了，便下車步行至19112輔運巷口于13時17分向地面值班室匯報了車輛故障情況。白錦智匯報完車輛故障情況返回途中，懷疑是車輛啟動氣壓不足導致車輛啟動不了，于是沿巷尋找可用于給車輛充氣的膠管準備給車充氣，在距巷口約350米處尋得一根膠管，并請求附近作業(yè)的楊杰幫助將膠管拉至故障車處，兩人配合將膠管連接到巷幫壓風管路風源后，楊杰開啟氣閥，白錦智手持膠管對無軌膠輪車氣包進行充氣，充氣過程中車輛突然向左后方滑移，有人喊：“擠住人了”，隨后現(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)趙生春被擠在2號移變高壓側(cè)與事故車輛尾部之間，此時時間約為13時51分。正在1號移變高壓側(cè)接線的王勇，立馬跑到19112輔運巷口電話處于13時53分向地面值班室報告了事故情況。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)事故原因

1.直接原因

駕駛員對停放在濕滑坡道上未采取可靠防滑措施，也未設置安全警示標識的故障車輛進行充氣維修作業(yè)，致使車輛向左后方滑移，將此時違章進入車輛左后方與變壓器之間的人員擠壓，導致事故發(fā)生。

2.間接原因

（1）事故車輛不完好、未配備足夠的安全裝備。事故車輛氣壓表失修，氣壓顯示不正常，處于帶病運行狀態(tài)；事故車輛沒有隨車配備足夠的阻車器等安全裝備，在濕滑坡道上停車未采取安全可靠的防滑措施。

（2）19112安裝工程項目部管理混亂。一是現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄，現(xiàn)場安全管理混亂。人員自?；ケＲ庾R差，多人違章作業(yè)，負責現(xiàn)場安全管理的跟班隊長、班長對違章行為視而不見，班長自己違章；現(xiàn)場安監(jiān)員未發(fā)現(xiàn)違章行為，安全監(jiān)督檢查流于形式。二是項目部車輛管理不嚴。無軌膠輪車日常使用、交接管理不嚴，車輛損壞不及時上報；車輛安全裝備管理和使用不規(guī)范。三是項目部運行不正常。未按項目部機制運作，項目部組織機構不健全，人員配備不齊、不及時；未按《19112工作面及順槽皮帶安裝作業(yè)規(guī)程》規(guī)定實行項目經(jīng)理、副經(jīng)理跟班制，職責不清，責任不落實，安全管理缺失。

（3）設備安裝分公司對安全管理工作不重視。一是對車輛監(jiān)督管理不嚴。設備管理部對項目部車輛管理抽查檢查不力，未發(fā)現(xiàn)車輛帶病運行等問題。二是安全管理存在漏洞。對項目部安全管理監(jiān)督檢查不嚴，違章行為治理不力安監(jiān)員配備不足，教育培訓不到位，對安監(jiān)員缺乏有效管理，現(xiàn)場安全檢查流于形式。三是對19112安裝工程項目部未實施有效管理。承接項目多，人員相對不足，項目部制與隊組管理制交叉運行，造成管理混亂；在項目初期機構不健全的情況下，仍安排啟動安裝工程，對19112安裝工程項目部實際未按項目部制管理失察。

（4）井工一礦對外委工程的安全監(jiān)督管理不到位，未發(fā)現(xiàn)事故車輛帶病運行等問題，對檢查發(fā)現(xiàn)的問題整改情況跟蹤落實不力。

(二)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，本次事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、防范措施和整改建議

一是樹牢紅線底線意識，狠抓安全責任落實。井工一礦和設備安裝分公司要深刻吸取事故教訓，舉一反三，牢固樹立紅線意識和底線思維，進一步完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度，不斷健全安全生產(chǎn)責任制，很抓責任落實，把安全生產(chǎn)責任層層落實到區(qū)隊、班組和每一個生產(chǎn)環(huán)節(jié)、每一個工作崗位。要切實加強現(xiàn)場安全管理，特別是要在井下采掘工作面、巷道維修作業(yè)點、鉆孔施工作業(yè)點、重要機電設備檢修作業(yè)點、大型設備安裝、回撤作業(yè)點等重要作業(yè)場所安設視頻監(jiān)控，推動從業(yè)人員“上標準崗、干標準活”，杜絕違章指揮、違章作業(yè)和違反勞動紀律行為，確保礦山安全生產(chǎn)。

二是加大隱患排查治理力度，確保隱患治理到位。井工一礦要進一步加強對外委施工隊伍的管控，礦領導及相關業(yè)務部門要將外委項目作為重點檢查對象，加大對外委施工項目等重點作業(yè)場所的監(jiān)督檢查力度，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患要督促外委項目部及時整改。要對外委施工項目等重點工程、重點工作，進一步加強風險分析研判，并安排到位、及時督促，確保各項安全保障措施落到實處。設備安裝分公司及其項目部要加大隱患排查治理力度，強化現(xiàn)場安全管控，確保安全隱患治理到位，堅決做到隱患整治“零漏洞”，筑牢安全防線。

三是加強車輛安全管理，保證車輛安全運行。設備安裝分公司要進一步加強車輛安全管理，不斷完善井下車輛臺賬，做到“一車一檔”，并配齊配全車輛安全裝備。要強化包機責任制落實，從車輛管理使用、檢修維護等方面切實加強車輛安全管理，確保車輛完好，對不完好車輛，堅決做到嚴禁入井。

四是加大安全教育培訓力度，強化自主保安意識。要進一步強化從業(yè)人員的素質(zhì)提升，提高一線從業(yè)人員和高危崗位人員反“三違”、自?；ケＲ庾R及安全風險辨識能力。針對性開展事故警示教育，通過視頻培訓、現(xiàn)場教育、現(xiàn)身說法等活動提高從業(yè)人員的安全意識，不斷增強從業(yè)人員崗位安全的自覺性，堅決杜絕人的不安全行為。

五是理順項目管理機制，實現(xiàn)規(guī)范化管理。設備安裝分公司要理順項目部制和隊組制的管理模式，設立的項目部要嚴格按照項目部制管理，加強對項目部的全面管控，消除安全管理漏洞，督促項目部建立完善管理制度，健全組織機構，配濟配強管理人員，切實規(guī)范勞動組織。