來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2022年4月6日17時20分，旺蒼白水興旺煤業(yè)有限責任公司（以下簡稱白水煤礦）1637采煤工作面發(fā)生一起機電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失191.4萬元。

三、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2022年4月6日13時10分，采煤二隊副隊長、支部書記葉冬組織當班人員左兵（班長）、高平、陳亨書、任興平、彭廣元、鄢吉軍（采煤機司機、死者）和生產(chǎn)科跟班人員陳勇等7人召開班前會，到1637采煤工作面完成采煤機運輸及滾筒安裝。13時50分，葉冬、左兵等8人先后入井，15時左右到達1637采煤工作面運輸通道處。班長左兵安排陳亨書去拖絞車鋼絲繩，他和高平安裝采煤機牽引鏈筒和牽引鏈。左兵安裝好牽引鏈筒和牽引鏈后，又和陳亨書將鋼絲繩的繩頭連接在采煤機上固定好。隨后，左兵（持采煤機操作證啟動采煤機將牽引鏈安入鏈筒并收鏈一定長度后停機，安排鄢吉軍去上方打牽引鏈穩(wěn)樁。鄢吉軍在運輸通道與回風巷交叉處的底板上放置了一塊0.6m×0.12m×0.06m木板，把牽引鏈放在木板上，再將1根單體液壓支柱倒立用鉸接頂蓋壓住牽引鏈，支柱底座支撐在頂板（現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)有離層）上，呈斜撐狀構(gòu)成牽引鏈穩(wěn)樁。左兵隨后便操作采煤機沿著運輸通道向工作面運行，任興平、高平兩人在距上出口3.2m處操作手動葫蘆不斷調(diào)整采煤機尾高度。約1小時后，將采煤機牽引至采煤工作面上缺口處并停機;任興平、高平、鄢吉軍3人進入缺口吊掛滾筒為安裝作準備（鄢吉軍在滾簡下方），葉冬在工作面刮板機尾靠采空區(qū)一側(cè)觀察安全。在滾筒吊起后，發(fā)現(xiàn)采煤機位置不方便安裝，左兵便又將采煤機向上牽引。約17時20分，采煤機位置調(diào)整到位，葉冬準備到采煤機下端用單體支柱打設穩(wěn)柱時，突見采煤機向下滑動，便大喊一聲“采煤機滑了”;采煤機下滑約2m后停住，葉冬立即上前查看，發(fā)現(xiàn)在距缺口下沿1.5m的煤壁處采煤機的滾筒大軸頂在鄢吉軍的胸口上，其身體扭曲、口鼻流血，呼喊沒有反應。17時23分，生產(chǎn)科跟班人員陳勇在1637回風巷向調(diào)度室報告了事故。

(二)事故應急處置及報告情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場跟班管理人員葉冬和陳勇立即組織現(xiàn)場施救，重新使用4根單體支柱打好壓鏈盤，把采煤機向上移動了0.1m左右，收緊防滑絞車鋼絲繩，又用單體支柱把采煤機向采空區(qū)方向頂了約0.15m左右，于17時40分左右將鄢吉軍取出來，發(fā)現(xiàn)其已無生命體征?，F(xiàn)場施救人員將死者放入礦車送往采區(qū)車場。

17時23分，調(diào)度值班人員林德福接到事故報告后，立即報告調(diào)度科長徐維超，同時通知當班帶班領(lǐng)導、副總工程師安顯東到事故現(xiàn)場。徐維超接到事故報告后，立即向煤礦領(lǐng)導楊興云、安全副礦長李壽生等人匯報事故情況。李壽生接到電話后立即趕到調(diào)度室，電話安排安顯東將現(xiàn)場安全處理好，防止再發(fā)生事故，盡快把死者運出地面。19時54分，死者鄢吉軍被運送出井口。

當日17時42分，白水煤礦向執(zhí)法三處報告了事故。18時34分，楊興云電話向旺蒼縣應急管理局報告了事故。19時10分，旺蒼縣應急管理局向廣元市應急管理局報告了事故。20時10分，煤礦撤出了井下作業(yè)人員。

旺蒼縣、廣元市政府及相關(guān)部門接報后，及時啟動應急響應，趕赴現(xiàn)場積極協(xié)調(diào)煤礦做好事故處置和善后工作，4月7日善后工作處理完畢，礦區(qū)社會秩序穩(wěn)定。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

作業(yè)人員在運輸安裝采煤機過程中違章作業(yè)，不按《1637回采工作面采煤機撤卸、安裝安全技術(shù)措施》規(guī)定安設采煤機牽引鏈穩(wěn)樁，不按《1637采煤工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定收緊穩(wěn)車鋼絲繩;受工作面傾角(23°)和重力影響，采煤機牽引鏈受力帶動穩(wěn)樁支柱傾倒失效，采煤機下滑擠壓作業(yè)人員，導致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.現(xiàn)場安全管理不到位。一是現(xiàn)場未及時發(fā)現(xiàn)和糾正不按《1637回采工作面采煤機撤御、安裝安全技術(shù)措施》規(guī)定安裝采煤機牽引鏈穩(wěn)樁、不按《1637采煤工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定收緊穩(wěn)車鋼絲繩的違章行為。二是未及時發(fā)現(xiàn)并糾正現(xiàn)場作業(yè)人員進入采煤機下方作業(yè)的違章行為。

2.技術(shù)管理不到位。一是編制《1637采面采煤機運輸通道施工安全技術(shù)措施》時確定施工的運輸通道的寬度不能滿足在運輸通道安裝采煤機滾筒的需要。二是編制的《1637回采工作面采煤機撤卸、安裝安全技術(shù)措施》未組織集中會審，審查把關(guān)不嚴格，前后矛盾。三是《1637采煤工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定穩(wěn)固絞車與采煤機保特同步運行，而選用的JSDB-10型雙速絞車無法實現(xiàn)。

3.安全教育培訓不到位。一是安全技術(shù)措施學習貫徹不到位，事故當班跟班隊干葉冬和科室跟班人員陳勇無學習《1637回采工作面采煤機澈卸、安裝安全技術(shù)措施》的記錄，事故當班作業(yè)人員彭廣元和科室跟班人員陳勇無學習《1637采煤工作面作業(yè)規(guī)程》的記錄。二是作業(yè)人員安全意識和操作技能差，自主保安、互助保安和緊急避險能力不足。

4.安全風險辨識管控工作流于形式。一是煤礦風險辨識管控制度形同虛設，煤礦編制《1637回采工作面采煤機撤御、安裝安全技術(shù)措施》前，未組織開展專項辨識評估。二是煤礦安全風險研判和管控措施不落實，4月6日對1637采煤工作面采煤機撤卸、安裝風險研判及管控措施未組織貫徹和落實，僅4月7日上報給監(jiān)管部門，且事故調(diào)查時不如實提供上報內(nèi)容。

5.地方政府及監(jiān)管部門履行日常安全監(jiān)管職責有差距。一是對風險研判管控流于形式重視不夠，督促整改不及時。二是監(jiān)管專班成員履職不到位，2021年10月縣安委會明確白水煤礦監(jiān)管專班6名成員以來，部分成員無到礦檢查的記錄。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，該起事故為生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故防范和整改措施

(一)落實普采工作面專項改造工程。一是對傾斜工作面爬底式采煤機牽引鏈穩(wěn)固裝置設置、穩(wěn)固絞車安裝及鋼絲繩連接裝置等作出明確具體規(guī)定，并嚴格執(zhí)行到位。二是選用全液壓或變頻絞車作采煤機穩(wěn)固絞車，并與采煤機實現(xiàn)聯(lián)動和一鍵控制，真正達到與采煤機運行同步。三是根據(jù)煤層賦存條件，積極推廣綜合機械化采煤工藝。

(二)做實風險辨識研判管控及技術(shù)管理工作。一是要按照國家、省煤礦安全風險辨識研判管控工作規(guī)定要求，定期和不定期開展年度辨識、專項辨識和管控措施效果分析，把安全風險辨識管控工作做實。二是煤礦風險辨識研判管控報告、風險管控措施清單及每日風險辨識管控專報等，經(jīng)煤礦主要負責人審核簽字按規(guī)定報告監(jiān)管部門的同時，要傳達到有關(guān)部門、基層單位組織學習落實。三是煤礦編制作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，必須在安全風險辨識研判及管控措施基礎(chǔ)上進行，礦總工程師要組織相關(guān)部門單位集中會審、嚴格把關(guān)，增強針對性和可操作性，確保貫徹落實到作業(yè)現(xiàn)場各工序、各環(huán)節(jié)。

(三)切實加強現(xiàn)場安全管理。一是煤礦要結(jié)合繼續(xù)推進“學法規(guī)、抓落實、強管理”活動，組織對安全生產(chǎn)法律法規(guī)、責任制、管理制度以及“三大規(guī)程”進行全面清理和修訂完善，抓好培訓學習、實操培訓及貫徹執(zhí)行，提高作業(yè)人員安全意識、操作技能，增強自主保安能力。二是煤礦管理層要從實現(xiàn)“兩個根本”出發(fā)，組織深入查找安全生產(chǎn)制度規(guī)章不落實、不嚴格、不到位的問題，采取措施加強監(jiān)督檢查和考核獎懲，確保各項制度的堅決貫徹執(zhí)行。三是要在煤礦井下作業(yè)現(xiàn)場結(jié)合質(zhì)量驗收和安全生產(chǎn)標準化體系建設，推進實施安全確認制度。四是要進一步加大安全生產(chǎn)反“三違”工作力度，嚴查各類違法、違規(guī)、違章行為，營造依法治理氛圍。

(四)加強煤礦安全監(jiān)管工作。一是堅持“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”，認真組織落實”十五條硬措施”，壓緊壓實各方責任，縣安委會要督促監(jiān)管專班按省規(guī)定落實“八項任務”，切實履行專班工作職責，如實填寫專班工作記錄。二是針對近期兩起高檔普采工作面事故暴露出的問題，立即對爬底式采煤工藝開展專項檢查，督促迅速整改類似問題，凡防滑裝置不可靠、安全措施不到位、現(xiàn)場管理不到位的，要立即責令停產(chǎn)停工整改，經(jīng)安全可靠性專題驗收合格后，才可恢復生產(chǎn)。三是強化對煤礦臨時性工程的監(jiān)管執(zhí)法，要加強對企業(yè)停產(chǎn)后，設備運輸、安裝、調(diào)試等臨時工程的執(zhí)法檢查，重點查煤礦是否開展了風險研判、是否制定管控及安全技術(shù)措施、安全技術(shù)措施是否切實落實，確保煤礦風險研判管控和安全技術(shù)措施落地見效。