來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2021年4月22日9時(shí)許，達(dá)州市康發(fā)能源有限公司達(dá)縣?？得旱V(以下簡(jiǎn)稱(chēng)?？得旱V)五采區(qū)+220m回風(fēng)石門(mén)與回風(fēng)大巷交叉點(diǎn)處發(fā)生一起頂板事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失341.19萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年4月22日5時(shí)許，礦長(zhǎng)楊成安排新到礦的楊光兵、方尚春(礦方未配置人員位置識(shí)別卡)去處理五采區(qū)+220m回風(fēng)石門(mén)與回風(fēng)大巷交叉點(diǎn)處的隱患，并將工作安排告知生產(chǎn)副礦長(zhǎng)鄒勇，叫鄒勇具體安排。6時(shí)20分，鄒勇組織入井整改作業(yè)的18人召開(kāi)班前會(huì)，安排1321運(yùn)輸巷、+180m水平1512回風(fēng)巷、五采區(qū)+220m回風(fēng)石門(mén)與回風(fēng)大巷交叉點(diǎn)進(jìn)行整改作業(yè)。其中尹興財(cái)(五采區(qū)負(fù)責(zé)人)、王正明(持有瓦檢證，作安全員使用)、楊光兵(維修工)、方尚春(維修工)4人去五采區(qū)+220m回風(fēng)石門(mén)與回風(fēng)大巷交叉點(diǎn)處維修巷道。班前會(huì)后，尹興財(cái)因家里有事想早點(diǎn)下班回家，與王正明商定，由王正明負(fù)責(zé)帶領(lǐng)楊光兵、方尚春下井到維修作業(yè)點(diǎn)進(jìn)行維修作業(yè)，尹興財(cái)?shù)轿宀蓞^(qū)其他地點(diǎn)安全巡查(尹興財(cái)7時(shí)20分入井，12時(shí)11分出井)。6時(shí)30分王正明先行入井，7時(shí)18分到達(dá)五采區(qū)+220m回風(fēng)石門(mén)與回風(fēng)大巷交叉點(diǎn)處(事故地點(diǎn))，約7時(shí)21分楊光兵、方尚春到達(dá)該處。楊光兵、方尚春用撬棍清理巷道幫上的危矸并裝車(chē)，王正明負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管。作業(yè)1個(gè)多小時(shí)后，楊光兵和方尚春去+220m水平五采區(qū)軌道上山上車(chē)場(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)+220m水平車(chē)場(chǎng))推來(lái)2個(gè)礦車(chē)，準(zhǔn)備將地上的矸石裝車(chē)，因撬下一塊三人無(wú)法搬動(dòng)的大矸石，王正明去+220m水平車(chē)場(chǎng)附近找風(fēng)鎬準(zhǔn)備將大矸石破碎后再進(jìn)行裝車(chē)。王正明在+220m水平車(chē)場(chǎng)未找到風(fēng)鎬便向維修點(diǎn)返回，在距離維修點(diǎn)約100m處聽(tīng)見(jiàn)“轟”的一聲，感覺(jué)到出事了，立即趕到維修點(diǎn)查看。王正明見(jiàn)巷道中彌漫有大量的粉塵，堆積有大量垮塌的矸石，未見(jiàn)兩名維修工，便大聲呼喊兩人名字，隱約聽(tīng)見(jiàn)“快救我”的聲音，在矸石堆僅見(jiàn)1只礦靴。王正明見(jiàn)自己一人無(wú)法施救，就立即去附近的五采區(qū)絞車(chē)把鉤硐室用電話(huà)向礦調(diào)度室進(jìn)行了報(bào)告，要求礦上立即派人救援并返回現(xiàn)場(chǎng)施救。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

煤礦當(dāng)班巷道維修作業(yè)人員在清理巷道高幫懸矸危巖時(shí)，未架設(shè)臨時(shí)支護(hù)，且站位不當(dāng)，近距離擾動(dòng)墻體和巖體，墻體垮塌、巖體片幫掩埋作業(yè)人員，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.礦井巷道失修。五采區(qū)+220m回風(fēng)石門(mén)與回風(fēng)大巷交叉點(diǎn)處于應(yīng)力集中區(qū)，回風(fēng)大巷高幫巖體有裂隙破碎帶，巖體破碎，巷道高幫混泥土砌塊砌墻受壓變形、開(kāi)裂，未及時(shí)維護(hù)。

2.作業(yè)人員違章作業(yè)。作業(yè)人員違反《五采區(qū)+220m回風(fēng)石門(mén)巷道維修安全技術(shù)措施》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《措施》)中“清理巷道矸石時(shí)，必須先在作業(yè)地點(diǎn)架設(shè)工字鋼架棚，架一架清一架”的規(guī)定，在未對(duì)巷道進(jìn)行臨時(shí)支護(hù)的情況下近距離清理巷幫。

3.管理人員違章指揮。礦井管理人員在五采區(qū)回風(fēng)石門(mén)架棚支護(hù)材料尚未到位的情況下，安排未經(jīng)培訓(xùn)考試、未參加《措施》學(xué)習(xí)的楊光兵、方尚春到事故地點(diǎn)進(jìn)行巷道維修作業(yè);安排未取得安全員證的王正明到作業(yè)地點(diǎn)擔(dān)任安全員。

4.安全管理不到位。一是現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員未督促作業(yè)人員按《措施》規(guī)定清理巷道矸石前先架棚支護(hù)，且未在現(xiàn)場(chǎng)隨時(shí)監(jiān)視頂板變化。二是五采區(qū)負(fù)責(zé)人及當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)工作重點(diǎn)不突出，未到安全風(fēng)險(xiǎn)較高的維修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)檢查。三是未按《措施》要求安排技術(shù)員或隊(duì)干現(xiàn)場(chǎng)跟班作業(yè)，對(duì)《措施》貫徹落實(shí)監(jiān)督檢查不到位。四是未嚴(yán)格執(zhí)行出入井檢身登記制度，未向事故當(dāng)班入井作業(yè)的楊光兵、方尚春配備人員定位卡，且未在出入井記錄簿上登記。五是工業(yè)視頻系統(tǒng)損壞后未及時(shí)修復(fù)。

5.職工培訓(xùn)教育不到位。特種作業(yè)人員配備不足，事故地點(diǎn)跟班安全員王正明未取得安全員資格證;事故點(diǎn)維修作業(yè)人員楊光兵、方尚春未經(jīng)培訓(xùn)考試、未參加《措施》學(xué)習(xí)。

6.煤礦上級(jí)公司安全管理不到位。中際公司領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系煤礦制度執(zhí)行不到位，對(duì)煤礦日常安全管理不力，對(duì)煤礦現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行《措施》不到位、現(xiàn)場(chǎng)管理不力、職工培訓(xùn)教育不到位等問(wèn)題和管理缺陷失察。

7.煤礦安全監(jiān)管存在薄弱環(huán)節(jié)。對(duì)?？得旱V的日常安全監(jiān)管和屬地管理體制不順、職責(zé)不夠清晰。煤礦安全監(jiān)管部門(mén)督促指導(dǎo)?？得旱V安全風(fēng)險(xiǎn)研判和隱患排查治理不夠有效，對(duì)?？得旱V隱患整改方案審查不夠細(xì)致，對(duì)駐礦安監(jiān)員管理不夠到位。?？得旱V安全監(jiān)管專(zhuān)班工作效能不夠有力。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故發(fā)生后蓄意瞞報(bào)。

四、防范措施建議

(一)強(qiáng)化依法辦礦意識(shí)。煤礦企業(yè)必須牢固樹(shù)立依法辦礦意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、要求，杜絕違章指揮，嚴(yán)禁安排不具備安全資格的特種作業(yè)人員上崗或混崗作業(yè)。嚴(yán)禁邊建設(shè)邊生產(chǎn)和以整改之名行生產(chǎn)建設(shè)之實(shí);嚴(yán)格執(zhí)行生產(chǎn)安全事故報(bào)告程序及時(shí)報(bào)告事故，杜絕瞞報(bào)、謊報(bào)、遲報(bào)事故行為發(fā)生。煤礦企業(yè)要嚴(yán)格按照審批的“初步設(shè)計(jì)”“安全專(zhuān)篇”編制《施工組織設(shè)計(jì)》，嚴(yán)格按編制的《施工組織設(shè)計(jì)》進(jìn)行施工建設(shè)。

(二)切實(shí)加強(qiáng)頂板管理。煤礦要加強(qiáng)礦壓觀測(cè)和礦井地質(zhì)工作，全面排查井下巷道支護(hù)情況，充分利用礦壓觀測(cè)成果，科學(xué)選擇采掘頭面、巷道、硐室的支護(hù)方式、支護(hù)材料和支護(hù)強(qiáng)度;合理巷道布置，盡量避免布置在應(yīng)力集中區(qū)、地質(zhì)復(fù)雜區(qū)域，防止因地質(zhì)因素導(dǎo)致巷道變形、維護(hù)困難;要嚴(yán)把作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施的審查關(guān)，確保具有針對(duì)性和可操作性。認(rèn)真貫徹落實(shí)“機(jī)械化減人、自動(dòng)化換人”的要求，具備條件的必須實(shí)現(xiàn)綜合機(jī)械化開(kāi)采。

(三)嚴(yán)格現(xiàn)場(chǎng)安全管控。要牢固樹(shù)立安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，按照《煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系基本要求及評(píng)分辦法(試行)》建立健全煤礦安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，提高對(duì)風(fēng)險(xiǎn)源、隱患點(diǎn)的預(yù)判能力，按照要求認(rèn)真開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)研判，制定具有針對(duì)性的安全管控技術(shù)措施并嚴(yán)格落實(shí)、認(rèn)真整改到位;煤礦要嚴(yán)格落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)跟班、礦領(lǐng)導(dǎo)帶班制度和出入井檢身制度，加強(qiáng)巡回檢查力度，特別是巷道維修等安全風(fēng)險(xiǎn)高的作業(yè)地點(diǎn)、作業(yè)環(huán)節(jié)，必須落實(shí)礦、科(隊(duì))領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)跟班監(jiān)督，嚴(yán)禁現(xiàn)場(chǎng)跟班人員離崗脫崗，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)人員違章作業(yè)行為，監(jiān)督現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員嚴(yán)格落實(shí)安全技術(shù)措施。

(四)加大安全教育培訓(xùn)力度。加大職工培訓(xùn)投入，嚴(yán)格落實(shí)培訓(xùn)責(zé)任，規(guī)范培訓(xùn)管理，加大培訓(xùn)和警示教育力度;強(qiáng)化職工安全意識(shí)和安全技能培訓(xùn)，增強(qiáng)職工安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力和自我保安、互助保安意識(shí);嚴(yán)禁安排未通過(guò)培訓(xùn)考核的職工上崗作業(yè)，確保作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施有效貫徹執(zhí)行;進(jìn)一步完善應(yīng)急預(yù)案，加強(qiáng)應(yīng)急救援培訓(xùn)，按期開(kāi)展應(yīng)急演練，提升礦井應(yīng)急救援能力。

(五)認(rèn)真履行上級(jí)公司安全管理職責(zé)。中際公司要加大所屬煤礦的安全投入，配齊滿(mǎn)足安全生產(chǎn)需要的安全技術(shù)管理團(tuán)隊(duì);要完善安全檢查制度和公司領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系煤礦制度，明確安全檢查責(zé)任，嚴(yán)格考核，加大對(duì)所屬煤礦安全檢查的力度和頻次，對(duì)發(fā)現(xiàn)的隱患整改情況要落實(shí)專(zhuān)人跟蹤督促整改到位;要完善對(duì)所屬煤礦管理人員特別是礦級(jí)管理人員履職考核體系，督促煤礦加強(qiáng)職工教育培訓(xùn)，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)和技術(shù)管理，依法依規(guī)組織生產(chǎn)建設(shè)，及時(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。

(六)進(jìn)一步強(qiáng)化煤礦安全監(jiān)管工作。地方人民政府要進(jìn)一步理順煤礦安全監(jiān)管體制，落實(shí)日常安全監(jiān)管和屬地管理責(zé)任，提升煤礦安全監(jiān)管能力和水平。加強(qiáng)駐礦安監(jiān)員管理，強(qiáng)化煤礦安全監(jiān)管專(zhuān)班工作，嚴(yán)把煤礦安全準(zhǔn)入關(guān)口，加大轄區(qū)煤礦的監(jiān)督檢查的頻次和力度，督促煤礦人員配備到位、職工培訓(xùn)教育到位、整改措施現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)到位，督促煤礦企業(yè)及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。