來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2018年1月18日15時(shí)20分，四川川煤華榮能源股份有限公司太平煤礦（以下簡(jiǎn)稱太平煤礦）發(fā)生一起頂板事故，造成2人死亡、3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失238萬元。

二、事故發(fā)生及搶險(xiǎn)救援經(jīng)過

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年1月18日早上7時(shí)，太平煤礦綜采二隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)唐建國(guó)主持召開本隊(duì)班前會(huì)，安排當(dāng)班主要工作是對(duì)31112綜采工作面煤層變薄地段的底板采用爆破方式進(jìn)行松動(dòng)，覃建君（班長(zhǎng)）等15人出勤。9時(shí)左右，唐建國(guó)帶領(lǐng)作業(yè)人員到達(dá)31112綜采工作面，在距下安全出口12m處先對(duì)上班發(fā)生故障的采煤機(jī)冷卻管路進(jìn)行修理。11時(shí)，礦安監(jiān)科執(zhí)法小分隊(duì)李海玉到該工作面巡查，發(fā)現(xiàn)工作面從距下安全出口55m處至上安全出口的支架端面距達(dá)到2m-2.5m，超過《作業(yè)規(guī)程》規(guī)定，便現(xiàn)場(chǎng)下發(fā)《安全隱患整改通知單》，要求唐建國(guó)將隱患處理完再生產(chǎn)。11時(shí)21分，李海玉向礦調(diào)度室匯報(bào)了對(duì)31112綜采工作面的檢查和處理情況。

修好采煤機(jī)冷卻水管后，唐建國(guó)安排工人移架、找頂、打擋矸防墜設(shè)施等作業(yè)。班長(zhǎng)覃建君先將采煤機(jī)上行到上滾筒距下安全出口138m處，然后與陳光明（副班長(zhǎng)）、楊方玉（皮帶司機(jī)）一起，從第1號(hào)液壓支架開始往上移架推溜（移架步距0.6m），當(dāng)班未對(duì)移架后端面距仍然超寬處打設(shè)臨時(shí)支護(hù)。隨后，陳光明、舒宜偉（采煤工）使用釬桿沿煤壁敲幫問頂，在距下安全出口103m處打設(shè)一組擋矸設(shè)施、73m處打設(shè)一組防墜設(shè)施，每組擋矸或防墜設(shè)施沿走向打設(shè)三根單體液壓支柱，用半圓木橫向鋪設(shè)在單體液壓支柱上，半圓木上掛金屬網(wǎng)。擋矸防墜設(shè)施打好后，唐建國(guó)安排覃建君、陳光明等人開始打眼作業(yè)，自己往工作面回風(fēng)巷去了。

當(dāng)日15時(shí)20分，距下安全出口122m-126.5m處的空頂區(qū)域突然發(fā)生冒頂。此時(shí)趙成光、王小平、舒宜偉、滿吉利在工作面距下安全出口93m處進(jìn)行打眼作業(yè)，鄧紹書在距下安全出口63m處給炮眼裝藥，5人均受到不同程度沖擊。

（二）事故搶險(xiǎn)救援經(jīng)過

事故發(fā)生后，在距下安全出口79m附近更換液壓支架水管的覃建君和陳光明，與坐在距下安全出口97m處休息的譚昌倫和楊方玉，以及從回風(fēng)巷下來的李洪明和楊洪等人一道，立即進(jìn)入液壓支架行人通道往下搜救，在距下安全出口63m處發(fā)現(xiàn)受傷的滿吉利，在距下安全出口31.6m處發(fā)現(xiàn)受傷的鄧紹書，在工作面下安全出口附近發(fā)現(xiàn)趙成光、王小平、舒宜偉躺在運(yùn)輸巷刮板運(yùn)輸機(jī)內(nèi)，身上壓著單體液壓支柱、半圓木、巖石等垮落物。陳光明使用聲光組合信號(hào)器通知在回風(fēng)巷的隊(duì)長(zhǎng)唐建國(guó)，唐建國(guó)趕到后組織施救并向礦調(diào)度匯報(bào)了事故。當(dāng)日16時(shí)41分，救護(hù)隊(duì)員和醫(yī)生趕到工作面，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)搶救，發(fā)現(xiàn)舒宜偉已無生命體征。隨后救援人員將傷亡人員陸續(xù)運(yùn)送出井。

出井后，王小平和趙成光因傷勢(shì)嚴(yán)重，被送往攀枝花市第二人民醫(yī)院搶救，滿吉利和鄧紹書被送往攀煤(集團(tuán))公司總醫(yī)院治療。王小平經(jīng)搶救無效于當(dāng)晚20:03時(shí)死亡。

經(jīng)攀枝花法正司法鑒定中心鑒定：舒宜偉系開放性顱腦損傷死亡，王小平系胸腔臟器損傷死亡。

三、事故原因

（一）直接原因

31112綜采工作面端面距超過《作業(yè)規(guī)程》規(guī)定，大面積空頂導(dǎo)致頂板冒落，冒落物沖垮擋矸防墜設(shè)施，沖擊到正在下方作業(yè)的人員，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.現(xiàn)場(chǎng)管理人員違章指揮。事故當(dāng)班礦安監(jiān)科執(zhí)法小分隊(duì)發(fā)現(xiàn)31112綜采工作面距下安全出口55m（第35號(hào)液壓支架）到上安全出口頂板暴露面積超過規(guī)定等隱患，現(xiàn)場(chǎng)向綜采二隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)唐建國(guó)下發(fā)了《安全隱患整改通知單》，要求隱患處理完再生產(chǎn)。唐建國(guó)在工作面支架端面距超過規(guī)定、未采取臨時(shí)支護(hù)措施、且未確認(rèn)擋矸及防墜設(shè)施打設(shè)強(qiáng)度的情況下，安排人員進(jìn)入煤壁側(cè)進(jìn)行打眼等作業(yè)。

2.現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章作業(yè)?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未落實(shí)《技術(shù)措施》和《作業(yè)規(guī)程》的規(guī)定。（1）《技術(shù)措施》規(guī)定擋矸、防墜設(shè)施單體液壓支柱柱距為0.2m ，實(shí)際工作面刮板運(yùn)輸機(jī)擋矸板與煤壁間距3m左右，每組防護(hù)設(shè)施僅打設(shè)三根單體液壓支柱，柱距超過規(guī)定，導(dǎo)致?lián)蹴泛头缐嬙O(shè)施強(qiáng)度不夠。（2）《技術(shù)措施》規(guī)定打眼前將采煤機(jī)開至作業(yè)點(diǎn)以上不超過15m處，實(shí)際采煤機(jī)與作業(yè)地點(diǎn)之間間距約30m，未起到擋矸作用。（3）《技術(shù)措施》規(guī)定嚴(yán)禁平行作業(yè)，事故發(fā)生時(shí)，打眼、裝藥平行作業(yè)。（4）事故工作面距下安全出口63m-140.8m段端面距超過0.34m，未按《作業(yè)規(guī)程》規(guī)定打設(shè)臨時(shí)支護(hù)。

3.隱患整改不到位。事故發(fā)生前，礦安監(jiān)科執(zhí)法小分隊(duì)就發(fā)現(xiàn)事故工作面距下安全出口55m（第35號(hào)液壓支架）到上安全出口頂板暴露面積超過規(guī)定等隱患，向該采煤隊(duì)下達(dá)了《安全隱患整改通知單》，現(xiàn)場(chǎng)勘查時(shí)工作面該段端面距達(dá)0.6m-1.5m，且無臨時(shí)支護(hù)。

4.管理人員履職不到位。（1）礦級(jí)管理人員在2017年11月和12月期間到31112綜采工作面檢查達(dá)29人次，均未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正未按規(guī)定打設(shè)臨時(shí)支護(hù)、未按規(guī)定打設(shè)擋矸及防墜設(shè)施的違章行為。（2）31112綜采工作面共安設(shè)有17組支架測(cè)壓裝置，但從1月14日至18日期間每天有12至13組傳感器不顯示數(shù)據(jù)，所顯示的數(shù)據(jù)中，每天僅有1至7個(gè)數(shù)據(jù)達(dá)到《作業(yè)規(guī)程》規(guī)定的24MPa，未及時(shí)采取措施。

5.安全管理制度執(zhí)行不到位。（1）《攀枝花煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司礦井安全生產(chǎn)隱患分級(jí)》將“在支護(hù)不可靠或者空頂下作業(yè)”列入A級(jí)隱患，按照太平煤礦《事故隱患排查治理制度》規(guī)定“公司規(guī)定的A級(jí)事故隱患由副礦長(zhǎng)督促責(zé)任單位（科室）落實(shí)整改”，但當(dāng)班31112綜采工作面發(fā)現(xiàn)的A級(jí)隱患未按規(guī)定向相關(guān)人員報(bào)告并建檔督辦，調(diào)度室接到A級(jí)隱患匯報(bào)后，未通知相關(guān)責(zé)任人。（2）攀枝花煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司《事故隱患排查制度》第二十八條第二款規(guī)定，礦井必須每月向公司書面報(bào)告事故隱患的排查、整改情況，實(shí)際礦井只向公司上報(bào)《安全工作通報(bào)》。（3）太平礦包保管理辦法要求包保組每月參加一次被包保單位的班子會(huì)議，實(shí)際未開展此項(xiàng)工作。（4）太平礦2017年4月6日下達(dá)了《關(guān)于印發(fā)<互動(dòng)式班前會(huì)制度>等七項(xiàng)制度的通知》，但《安全約談制度》、《安全教育制度》、《安全大課制度》未嚴(yán)格執(zhí)行。

6.安全教育不到位。煤礦對(duì)從業(yè)人員的安全教育不力，未讓安全意識(shí)入心入腦，導(dǎo)致習(xí)慣性違章行為存在。

7.攀煤公司督促煤礦落實(shí)安全管理制度和要求不到位，未深入開展安全大整治專項(xiàng)行動(dòng)，對(duì)檢查太平煤礦31112綜采工作面反復(fù)出現(xiàn)的支架間隙超大、防飛石擋板未常閉、防飛石網(wǎng)連接質(zhì)量差、架間活石浮塊多、缺擋矸網(wǎng)等隱患，未引起足夠重視，沒有督促煤礦采取有效措施治理。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，太平煤礦“1·18”頂板事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故防范措施

（一）全面落實(shí)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

牢固樹立安全發(fā)展理念，弘揚(yáng)生命至上、安全第一的思想，依法依規(guī)制定并完善企業(yè)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制并落實(shí)到位；要深刻汲取事故教訓(xùn)，從企業(yè)管理層安全擺位、工作作風(fēng)、落實(shí)法規(guī)制度要求以及人機(jī)物環(huán)等方面，全面查找問題并整改落實(shí)到位；要強(qiáng)化人才培養(yǎng)、強(qiáng)化煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作，牢固樹立規(guī)范意識(shí)和標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)，培育優(yōu)秀企業(yè)文化；要深入持續(xù)開展煤礦安全隱患大排查大整治活動(dòng)，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)管理，有效防范和遏制煤礦生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

（二）切實(shí)加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)及技術(shù)管理工作

一是加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，充分發(fā)揮跟班隊(duì)干部、班組長(zhǎng)、安全員的作用，督促現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員嚴(yán)格按照規(guī)程、措施作業(yè)，狠反“三違”，杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律行為，嚴(yán)禁違反規(guī)定平行、交叉作業(yè)。二是進(jìn)一步提升大傾角綜采工作面的安全保障能力，提升作業(yè)人員素質(zhì)和操作水平，提升防冒落和擋矸防墜安全防護(hù)設(shè)施的可靠性，提升技術(shù)措施的針對(duì)性、實(shí)用性、可操作性。

（三）進(jìn)一步加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)

一是充分利用班前安全教育（班前會(huì)）、安全警示教育等方式提升職工安全意識(shí)。二是加強(qiáng)班組建設(shè)，優(yōu)化勞動(dòng)組織，發(fā)揮班組安全第一道防線作用。三是加強(qiáng)工人對(duì)規(guī)程、措施的培訓(xùn)教育，確保工人熟悉崗位職責(zé)、熟練掌握崗位技能。

（四）著力構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制

切實(shí)增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)管控能力，認(rèn)真開展年度風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，分級(jí)、分層、分類、分專業(yè)落實(shí)管控責(zé)任和措施。進(jìn)一步細(xì)化隱患排查事項(xiàng)、內(nèi)容和頻次，規(guī)范隱患排查、登記、治理、監(jiān)督、銷號(hào)全過程自查自改自報(bào)閉環(huán)管理，實(shí)行重大隱患排查治理情況向有關(guān)部門和企業(yè)職代會(huì)“雙報(bào)告”。