來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2020年11月12日22時(shí)左右，國家能源集團(tuán)寧夏煤業(yè)有限責(zé)任公司金鳳煤礦（以下簡(jiǎn)稱金鳳煤礦）一分區(qū)回風(fēng)巷（與三四采區(qū)回風(fēng)上山交叉口向北10m臨時(shí)水倉處）施工人員在排水管材卸車過程中發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失111.6萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援過程

2020年11月12日中班，寧夏煤炭基本建設(shè)有限公司金鳳煤礦項(xiàng)目部（以下簡(jiǎn)稱金鳳項(xiàng)目部）副隊(duì)長趙飛主持召開班前會(huì)，安排施工人員申付長、劉保財(cái)（死者）、李正立、單忠、賈慶賀負(fù)責(zé)+1125m泵房排水管路安裝工作，司機(jī)李智負(fù)責(zé)拉運(yùn)管材。

15時(shí)30分左右，申付長、劉保財(cái)、李正立、單忠、賈慶賀乘坐運(yùn)送人員的無軌膠輪車抵達(dá)施工地點(diǎn)進(jìn)行+1125 泵房排水管路安裝工作。20時(shí)左右由地面施工人員將9根排水管材（管材直徑325mm，長度6m，重量約為375Kg）裝到無軌膠輪車上（車尺寸為 6.5m（長）*2.1m（寬）*1.7mm（高）)，車斗內(nèi)焊接有運(yùn)送管路的鋼架及鋼板，架子寬1650mm，鋼架上插有金屬銷子，銷子突出長度為200mm），21時(shí)左右，司機(jī)李智駕駛無軌膠輪車將排水管材拉運(yùn)到作業(yè)地點(diǎn)（與三四采區(qū)回風(fēng)上山交叉口向北10m 臨時(shí)水倉處），申付長和劉保財(cái)將車上手拉葫蘆、吊裝帶松開，卸掉2根管材后，膠輪車向前移動(dòng)7米停穩(wěn)，申付長幫助司機(jī)李智先用掩車木把車輪前后固定住，同時(shí)申付長告訴劉保財(cái)先不要上車等他把輪胎（當(dāng)做管材落地時(shí)緩沖墊圈）鋪好以后再卸管材，當(dāng)他鋪好第一個(gè)輪胎（車尾位置）正在鋪第二個(gè)輪胎（車頭位置）時(shí) 聽到有管材滑落聲音，急忙側(cè)身躲避，隨即看到車上的管材連同劉保財(cái)一起滾落車下，劉保財(cái)仰面朝上頭部朝向車尾腳朝向駕駛室，腰部和腿部在輪胎上，6根管材壓在死者的身上，另1根落在一旁沒有壓人。事故發(fā)生后，申付長安排司機(jī)李智尋找救援工具，自己跑到泵房去叫正在泵房作業(yè)的其他三人（李正立、單忠、賈慶賀）幫助救援，并向金鳳項(xiàng)目部值班員電話匯報(bào)井下發(fā)生事故請(qǐng)求救援。11月12日21時(shí)40分，金鳳項(xiàng)目部值班員向安裝隊(duì)隊(duì)長戚甫全電話匯報(bào)井下發(fā)生事故，22時(shí)左右戚甫泉電話向金鳳煤礦礦長張兵匯報(bào)井下發(fā)生事故。接到電話匯報(bào)后，張兵立即安排胡碩軍、鈕濤、 王平及戚甫泉下井查看情況并參與救援，同時(shí)安排調(diào)度室啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案。22 時(shí) 30 分左右地面救援人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，與當(dāng)班作業(yè)人員一同救援，24 時(shí)左右劉保財(cái)被救出運(yùn)送到井口，隨即用救護(hù)車送往鹽池縣人民醫(yī)院救治，11月 13日2時(shí)08分劉保財(cái)因重度顱腦損傷，搶救無效死亡。

三、事故原因

（一）直接原因

現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員劉保財(cái)（死者）違章作業(yè)，導(dǎo)致本人和管子同時(shí)從車上滾落下來受傷致死。

（二）間接原因

1.基建公司合同管理不規(guī)范（僅與金鳳煤礦簽訂了安全協(xié)議）；安裝公司未配齊項(xiàng)目部安全管理人員，對(duì)工程項(xiàng)目管理未履行監(jiān)督管理責(zé)任。

2.金鳳項(xiàng)目部班前會(huì)沒有學(xué)習(xí)和強(qiáng)調(diào)管路運(yùn)輸及裝卸 過程中的安全注意事項(xiàng)和防范措施。

3.金鳳煤礦對(duì)排水管路安裝工程外委施工人員的入井 安全教育培訓(xùn)不到位，事故現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)人員安全防范意識(shí)淡薄。

4.金鳳煤礦事故當(dāng)班沒有安排專職安檢員對(duì)一分區(qū)北 部+1125m 水泵房排水設(shè)備及管路安裝工程施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全監(jiān)管；事故當(dāng)班跟班礦領(lǐng)導(dǎo)井下巡查路線，沒有覆蓋到事故發(fā)生地點(diǎn)。

四、事故防范和整改措施

（一）深刻吸取事故教訓(xùn)

寧煤公司、基建公司和金鳳煤礦要針對(duì)此次事故發(fā)生原因，舉一反三，深刻反思，從思想認(rèn)識(shí)、員工教育培訓(xùn)、安 全管理體系、各層級(jí)安全職責(zé)及現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理等方面查找漏洞與不足，加強(qiáng)基礎(chǔ)管理工作，杜絕類似事故再次發(fā)生。

（二）強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全管理

基建公司要加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理力 度，全方位、全過程防控各作業(yè)環(huán)節(jié)安全風(fēng)險(xiǎn)，落實(shí)各級(jí)人員崗位職責(zé)；定期開展隱患排查治理工作，對(duì)排查出的各類隱患進(jìn)行全面評(píng)估、分級(jí)管控，制定切實(shí)可行的安全防范措施，確保各施工工序安全風(fēng)險(xiǎn)皆可防可控。

（三）層層壓實(shí)崗位責(zé)任、強(qiáng)化高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理

金鳳煤礦要嚴(yán)格執(zhí)行礦領(lǐng)導(dǎo)下井跟班工作，充分發(fā)揮礦領(lǐng)導(dǎo)跟班的現(xiàn)場(chǎng)管理職能和監(jiān)督檢查作用；嚴(yán)格落實(shí)跟班隊(duì)長、職能科室專業(yè)管理人員、安檢員等安全管理人員的崗位職責(zé)，強(qiáng)化對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)安全管理力度。重點(diǎn)工程、高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)必須有專人監(jiān)護(hù)，做到責(zé)任到人、主次分明、有的放矢，重點(diǎn)工作重點(diǎn)管控。

（四）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

金鳳煤礦要加強(qiáng)對(duì)外委單位的全面管理，嚴(yán)禁以包代 管、以罰代管；嚴(yán)禁違法分包、違規(guī)轉(zhuǎn)包。要將外委施工隊(duì)伍納入本單位的安全管理體系進(jìn)行嚴(yán)格管理；對(duì)施工合同、安全管理協(xié)議未簽，項(xiàng)目部安全管理人員配備不齊，開工手續(xù)不全的，一律禁止施工。

（五）加大安全培訓(xùn)力度，強(qiáng)化危險(xiǎn)源辨識(shí)

基建公司和金鳳煤礦要強(qiáng)化員工教育培訓(xùn)工作。要開展具有針對(duì)性的員工培訓(xùn)工作，著重在崗位風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施、崗位標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程等員工應(yīng)知應(yīng)會(huì)上下 功夫，逐步規(guī)范員工操作行為，提高員工操作技能，切實(shí)增強(qiáng)員工的安全意識(shí)和崗位風(fēng)險(xiǎn)防范能力；要嚴(yán)格落實(shí)危險(xiǎn)源辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，尤其是對(duì)設(shè)備安裝以及施工作業(yè)過程中各環(huán)節(jié)存在的危險(xiǎn)源必須進(jìn)行全面辨識(shí)，確保作業(yè)人員安全施工。

（六）提高安全意識(shí)，強(qiáng)化政治責(zé)任

寧煤公司要深刻學(xué)習(xí)貫徹習(xí)總書記關(guān)于安全領(lǐng)域的重要指示批示精神，全公司上下要提高安全意識(shí)，強(qiáng)化政治責(zé)任，履行政治擔(dān)當(dāng)，認(rèn)真吸取今年以來發(fā)生的五起事故教訓(xùn)， 自覺查擺剖析深層次原因，特別是針對(duì)安全主體責(zé)任制度不完善、安全監(jiān)管存在盲區(qū)、崗位責(zé)任落實(shí)不到位、現(xiàn)場(chǎng)安全管理有漏洞，下屬公司及外委單位的監(jiān)督檢查流于形式等突出問題，要制定切實(shí)有效的防范化解措施，杜絕同類同原因事故再次發(fā)生。