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一、事故概況

2015年9月17日13時(shí)47分，開(kāi)灤（集團(tuán)）蔚州礦業(yè)有限責(zé)任公司北陽(yáng)莊礦（以下稱北陽(yáng)莊礦）地面35kV變電站6kV配電室發(fā)生一起機(jī)電事故，造成1人觸電死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失97.18 萬(wàn)元。

二、事故直接原因和間接原因

（一）事故的直接原因

檢修高壓開(kāi)關(guān)柜手車工作現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人劉堯旺，未聽(tīng)從現(xiàn)場(chǎng)主要負(fù)責(zé)人楊國(guó)彥指令，擅自將6214#開(kāi)關(guān)柜手車?yán)? 發(fā)現(xiàn)手車室的后壁靜觸頭盒隔板歪斜，未戴安全帽、手套，直接用右手調(diào)整隔離擋板，手指意外接觸到下隔離C相帶電靜觸頭，左手對(duì)小車柜底部放電，頭部對(duì)小車柜頂部放電，電擊致死。

（二）事故的間接原因

1.現(xiàn)場(chǎng)人員違反勞動(dòng)紀(jì)律、冒險(xiǎn)違章作業(yè)。劉堯旺身為現(xiàn)場(chǎng)工作負(fù)責(zé)人，未聽(tīng)從現(xiàn)場(chǎng)主要負(fù)責(zé)人指令，擅自打開(kāi)已上鎖的開(kāi)關(guān)柜，并且明知負(fù)荷側(cè)靜觸頭帶電的情況下，未采取安全防護(hù)措施進(jìn)行操作。

2.現(xiàn)場(chǎng)安全管理差?，F(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管人員未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作進(jìn)行有效管控，未有效制止冒險(xiǎn)違章作業(yè)行為，未及時(shí)糾正操作人員個(gè)體安全防護(hù)用品佩戴不齊的問(wèn)題，對(duì)開(kāi)關(guān)柜門鎖鑰匙存放使用隨意。

3.機(jī)電安全技術(shù)管理漏洞多。工作方案、安全技術(shù)措施操作性不強(qiáng)、缺乏針對(duì)性，編制不認(rèn)真、審批不嚴(yán)格、貫徹落實(shí)不到位；工作票格式不規(guī)范，缺少作業(yè)措施項(xiàng)目，工作中斷、負(fù)責(zé)人變更違反規(guī)定；現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施的工作任務(wù)與工作票填寫(xiě)的任務(wù)不符；對(duì)要害場(chǎng)所巡查制度執(zhí)行不到位。

4.職工安全教育效果差?，F(xiàn)場(chǎng)人員缺乏自主保安、相互保安意識(shí)，沒(méi)有制止違章作業(yè)行為。部分機(jī)電管理人員的專業(yè)技能不能滿足業(yè)務(wù)要求，缺乏必要的安全技術(shù)措施編制審批知識(shí)。

5.重點(diǎn)工作不明確，疏于督導(dǎo)檢查。相關(guān)管理干部和領(lǐng)導(dǎo)未對(duì)重點(diǎn)工作現(xiàn)場(chǎng)盯班盯崗巡視檢查；未組織有關(guān)部門研究重點(diǎn)工作安全隱患防范措施。

三、同意事故調(diào)查組對(duì)事故性質(zhì)的認(rèn)定

這起事故是一起責(zé)任事故。

四、同意事故調(diào)查組針對(duì)這起事故提出的防范措施

（一）有效開(kāi)展反“三違”活動(dòng)

北陽(yáng)莊礦立即開(kāi)展消滅違反勞動(dòng)紀(jì)律、違章作業(yè)、違章指揮的活動(dòng)，現(xiàn)場(chǎng)管理人員要積極發(fā)揮指揮協(xié)調(diào)作用，現(xiàn)場(chǎng)人員必須服從命令聽(tīng)指揮，要切實(shí)發(fā)揮好安全獎(jiǎng)懲機(jī)制的作用，嚴(yán)厲懲處“三違”人員，各級(jí)各部門領(lǐng)導(dǎo)干部要打破常規(guī)到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)作業(yè)全程監(jiān)督檢查，對(duì)“三違”現(xiàn)象形成高壓態(tài)勢(shì)。

（二）加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理

現(xiàn)場(chǎng)管理人員必須緊繃安全弦，克服麻痹思想，把安全思維融入現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的全程，隨時(shí)觀察作業(yè)人員、環(huán)境狀態(tài)，及時(shí)制止違章行為，充分發(fā)揮現(xiàn)場(chǎng)管理作用?，F(xiàn)場(chǎng)工作人員必須服從管理人員統(tǒng)一指揮，自覺(jué)遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和安全技術(shù)措施，做到令行禁止。

（三）加強(qiáng)機(jī)電管理

一是加強(qiáng)安全技術(shù)管理，做到工作計(jì)劃周密、方案合理、措施得當(dāng)，避免工作盲目性、隨意性。二是加強(qiáng)隊(duì)伍組織管理，嚴(yán)格勞動(dòng)紀(jì)律，重要崗位主要人員不在時(shí)，必須明確其他責(zé)任人員代崗盯崗。三是建立健全并嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真落實(shí)安全技術(shù)措施會(huì)審、審批制度和要害場(chǎng)所巡查制度，規(guī)范工作票制作。

（四）加強(qiáng)職工安全教育

職工安全教育要切中要害，防止流于形式，要用事故教育廣大職工，使職工牢固樹(shù)立對(duì)工作的“敬畏”意識(shí)，認(rèn)識(shí)到不遵章守紀(jì)就會(huì)釀成事故，就會(huì)造成對(duì)自身和他人傷害，把反 “三違”作為守護(hù)生命安全的屏障，使廣大從業(yè)人員意識(shí)到專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)、勞動(dòng)技能的提高不單是工作需要，更是生命安全的保障。

（五）加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作檢查

各級(jí)安全生產(chǎn)技術(shù)管理人員和領(lǐng)導(dǎo)要牢固樹(shù)立安全工作重點(diǎn)在現(xiàn)場(chǎng)的理念，把深入現(xiàn)場(chǎng)盯班盯崗巡視檢查作為抓安全的主要手段，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決事故隱患和問(wèn)題。

開(kāi)灤（集團(tuán)）蔚州礦業(yè)有限責(zé)任公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，立即在全公司組織開(kāi)展事故警示教育活動(dòng)和反“三違”活動(dòng)，建立健全“三違”行為的約束管控機(jī)制，抓住造成事故的薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)對(duì)各礦專業(yè)安全管理工作分類指導(dǎo)，抓重點(diǎn)、抓要害、抓薄弱環(huán)節(jié)，關(guān)口前移、重心下移，及時(shí)準(zhǔn)確掌握各礦安全生產(chǎn)工作動(dòng)態(tài)，有針對(duì)性地檢查指導(dǎo)各礦具體重點(diǎn)工作，督促各礦管理人員深入現(xiàn)場(chǎng)盯班盯崗，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決安全工作中的漏洞和問(wèn)題。