來源：中國煤炭報(bào)

一、事故概況

2019年10月26日10時28分，四川省川南煤業(yè)瀘州古敘煤電有限公司石屏一礦13619上綜采工作面在過斷層期間發(fā)生一起較大頂板事故，造成6人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失721萬元。

8月25日，四川省應(yīng)急管理廳發(fā)布的該起事故調(diào)查報(bào)告顯示，該起事故直接原因是：

13619上綜采工作面受地質(zhì)構(gòu)造、應(yīng)力疊加、生產(chǎn)組織等因素影響未能正常推進(jìn)，導(dǎo)致部分液壓支架被“壓死”。支架上方破碎的砂質(zhì)泥巖在斷層裂隙水長時間的浸泡下發(fā)生軟化離散，穩(wěn)定性降低。作業(yè)人員在采用擴(kuò)幫、臥底的方式處理被“壓死”支架的過程中，支架上方飽含水分的破碎巖石從頂梁前端迅速潰入工作面，垮漏的水石混合物呈泥石流狀態(tài)快速流向工作面下方，將作業(yè)人員掩埋導(dǎo)致事故發(fā)生。

該起事故中，17人被建議處理，其中包括：石屏一礦董事長、黨委書記，石屏一礦總工程師，石屏一礦分管生產(chǎn)副礦長，石屏一礦調(diào)度室主任等人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2019年10月26日早班，石屏一礦井下共出勤275人，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為安全副總工程師吳飛。

發(fā)生事故的13619上綜采工作面共出勤20人，由安裝隊(duì)副隊(duì)長徐正元跟班管理現(xiàn)場安全生產(chǎn)，該礦還安排了調(diào)度室主任宋以均到該工作面蹲點(diǎn)監(jiān)督安全工作。

該工作面當(dāng)班的工作任務(wù)是擴(kuò)刷煤壁、支護(hù)頂板及出煤矸工作。徐正元等18人7時10分到達(dá)13619上綜采工作面，另2名礦工因領(lǐng)取火工品隨后入井。

當(dāng)班的工作分工是，班長唐忠貴帶領(lǐng)7人在工作面下段（32^#支架以下）作業(yè)，張遠(yuǎn)飛等3人負(fù)責(zé)在工作面機(jī)巷負(fù)責(zé)開運(yùn)輸設(shè)備；另一名班長黃光其帶領(lǐng)其余7人在工作面上段（38^#支架以上）及回風(fēng)巷進(jìn)行頂板加固等作業(yè)。

9時12分后，因機(jī)巷橋式轉(zhuǎn)載機(jī)發(fā)生故障，溜子司機(jī)張遠(yuǎn)飛叫班長唐忠貴到機(jī)巷處理溜子故障；其余人員仍在工作面繼續(xù)作業(yè)。

約10時10分，工作面上段37^#與38^#支架頂梁前端出現(xiàn)漏矸（開始時漏矸量不大，且無淋水)，副隊(duì)長徐正元隨即用語音喊話器通知機(jī)巷的人員啟動刮板輸送機(jī)運(yùn)矸，隨后帶班礦領(lǐng)導(dǎo)吳飛也抵達(dá)工作面上段作業(yè)現(xiàn)場。

10時28分，37^#與38^#支架頂上突然出現(xiàn)“轟轟轟”響聲，背頂?shù)哪玖弦舶l(fā)出“吱吱”聲響。在現(xiàn)場的帶班礦領(lǐng)導(dǎo)吳飛迅速指揮作業(yè)人員向上撤離，當(dāng)作業(yè)人員撤離到42^#支架處時，37^#和38^#支架頂上大量的水石混合物突然潰入采煤工作面，并往上逆流至39^#支架處，同時快速向工作面下方流去，導(dǎo)致正在工作面下段作業(yè)的7名作業(yè)人員被困。

當(dāng)徐正元撤離至47^#支架時，他用該處的語音喊話器通知下段的人員立即撤離，這時7名作業(yè)人員已經(jīng)被困失聯(lián)。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

13619上綜采工作面受地質(zhì)構(gòu)造、應(yīng)力疊加、生產(chǎn)組織等因素影響未能正常推進(jìn)，導(dǎo)致部分液壓支架被“壓死”。支架上方破碎的砂質(zhì)泥巖在斷層裂隙水長時間的浸泡下發(fā)生軟化離散，穩(wěn)定性降低。作業(yè)人員在采用擴(kuò)幫、臥底的方式處理被“壓死”支架的過程中，支架上方飽含水分的破碎巖石從頂梁前端迅速潰入工作面，垮漏的水石混合物呈泥石流狀態(tài)快速流向工作面下方，將作業(yè)人員掩埋導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）事故間接原因

一是事故風(fēng)險識別管控和現(xiàn)場隱患處置工作不力。13619上綜采工作面受3條斷層的影響，其頂板出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的破壞。特別是受兩條正斷層（F3619g2和F3619g3）切割形成地壘構(gòu)造的影響，加之被淋水長時間的浸泡，頂板圍巖強(qiáng)度極低，穩(wěn)定性極差。此外該工作面下段位于其下方的13624工作面采空區(qū)形成的集中應(yīng)力區(qū)內(nèi)，導(dǎo)致工作面壓力顯現(xiàn)較大。該工作面從9月初開始反復(fù)處理被“壓死”支架，長達(dá)53天時間未能正常推進(jìn)，導(dǎo)致頂板巖石越來越破碎。礦井管理人員對上述這些安全風(fēng)險可能帶來的安全威脅認(rèn)識不足，未能采取相應(yīng)的有效措施來避免事故發(fā)生。

二是生產(chǎn)組織不合理，工作面上、下段對接存在缺陷。發(fā)生事故的13619上綜采工作面《回采作業(yè)規(guī)程》明確要求該面需配備52作業(yè)人員，但在該面組織生產(chǎn)的安裝隊(duì)實(shí)際在冊人員僅42人，無法按計(jì)劃組織正規(guī)循環(huán)作業(yè)。13619上綜采工作面上、下段對接的準(zhǔn)備工作不充分，特別是在抬高機(jī)巷聯(lián)絡(luò)巷與工作面煤壁的夾角超過6度的情況下，未提前調(diào)整該巷道方位，導(dǎo)致工作面上下兩段刮板運(yùn)輸機(jī)對接后不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，嚴(yán)重影響了工作面的正常推進(jìn)。

三是安全生產(chǎn)投入不足。該礦2019年1－9月生產(chǎn)原煤40.07萬噸（僅為核定生產(chǎn)能力的1/3），較去年同期下降22.7%，經(jīng)營收入及安全費(fèi)用提取總額減少。礦井采掘接替緊張，事故工作面遇復(fù)雜斷層但無接替工作面。事故工作面安裝使用的ZY2800/09/21掩護(hù)式液壓支架使用年限已超過7年，設(shè)備老化嚴(yán)重。

四是安全教育不力，培訓(xùn)無針對性。該礦對職工的培訓(xùn)方式單一，未分崗位、分工種開展有針對性的安全培訓(xùn)。特別是從掘進(jìn)隊(duì)先后抽調(diào)30人到采煤一隊(duì)重新組建了安裝隊(duì)，安裝隊(duì)組建后未開展轉(zhuǎn)崗安全培訓(xùn)教育。礦井普遍存在以會代訓(xùn)現(xiàn)象，職工接受安全教育的效果差，致使作業(yè)人員整體的安全意識和技能水平不高，對現(xiàn)場的作業(yè)環(huán)境和災(zāi)害情況認(rèn)識不夠，應(yīng)對和處置災(zāi)變的能力不足。

五是煤礦上級公司的投入保障、人才儲備、安全監(jiān)管不到位。古敘煤田公司債務(wù)負(fù)擔(dān)重、經(jīng)營狀況差，安全投入保障不力，職工收入較低，生產(chǎn)作業(yè)人員、安全管理人員和工程技術(shù)人員流失嚴(yán)重。現(xiàn)有的部分管理人員和工程技術(shù)人員經(jīng)驗(yàn)不足，隱患排查、專項(xiàng)整治、技術(shù)審查等安全管理工作難以有效落實(shí)到位。

六是出資人安全監(jiān)管職責(zé)履行不到位。古敘煤田公司上有四川煤氣化公司、瀘天化（集團(tuán)）有限責(zé)任公司、瀘州市工投集團(tuán)、瀘州市國有資本運(yùn)營管理公司、瀘州市國資委等多個層級。管理層級多、管理關(guān)系復(fù)雜，導(dǎo)致安全生產(chǎn)責(zé)任不清，出資人安全監(jiān)管職責(zé)履行不到位。