來源：煤礦安全網(wǎng)

一、基本情況

2019年1月12日16時20分，陜西省榆林市神木市百吉礦業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡稱“百吉礦業(yè)”）發(fā)生一起重大煤塵爆炸事故，造成21人死亡，直接經(jīng)濟損失3788萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故類別

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

1月12日8時30分，連采隊隊長張東旭主持召開班前會，當班副隊長屈廣田和班長李春廣安排具體工作，連采隊當班出勤26人，其中：連采隊管理人員3人（張東旭、屈廣田、李春廣）、連采機司機組人員4人（張建民、姜來源、宋曉輝、黎峰）、運煤車司機8人（余斌、吳昌榮、王華強、張繼全、周磊、張澤東、王付兵、陳寶）、鏟車司機2人（杜東峰、陳敏）、液壓支架和單體支護工3人（胡發(fā)明、周天海、劉天兵）、錨桿支護工2人（陶家平、王發(fā)斌）、512風(fēng)門看護工1人（丁德榮）、爆破作業(yè)3人（馬孝文、蔡明友、張剛軍）。當班任務(wù)是在506連采面三支巷回采3個采硐，并進行運輸、放頂、支護等工作，然后在二區(qū)掘進。

9時14分，當班人員先后從副平硐乘車入井。約9時45分到達506連采面，在三支巷組織回采。連采隊隊長張東旭現(xiàn)場安排完工作后，于10時36分升井。

13時50分，連采隊開始放炮強制放頂，放炮結(jié)束后，班長李春廣和3名爆破工升井辦理火工品退庫手續(xù)。完成退庫手續(xù)后，班長李春廣帶領(lǐng)1名爆破工（馬孝文）再次入井到506連采面作業(yè)。

16時24分，主平硐驅(qū)動機房膠帶機司機杭懷軍發(fā)現(xiàn)主平硐口有黑煙噴出，電話匯報值班調(diào)度員王利。王利立即查看，發(fā)現(xiàn)安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)和通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)中506連采工作面信號中斷，立即通知張東旭查明情況。張東旭安排蔡明友駕車入井查看，蔡明友約16時40分從副平硐入井，沿506回風(fēng)巷向工作面前行，在506回風(fēng)巷約700米處，追上駕駛第6趟入井的C09號運煤車的余斌，二人均感到巷道內(nèi)粉塵大、能見度極差，呼吸困難。二人停車熄火，棄車升井。

16時25分，井下帶班礦領(lǐng)導(dǎo)楊延鵬發(fā)現(xiàn)507綜采工作面風(fēng)流逆轉(zhuǎn)，粉塵較大，電話匯報調(diào)度室后，到506連采面查看情況，發(fā)現(xiàn)506回風(fēng)巷有2處密閉墻損壞，煙塵較大，于17時18分將情況匯報調(diào)度室。

17時35分，總工程師屠建德到506連采工作面進風(fēng)巷查看情況后匯報調(diào)度室：506連采面進風(fēng)巷煙塵大、無法進入、情況不明。

17時40分，礦調(diào)度室請示礦長胡書貞后，通知井下所有作業(yè)人員撤離。

經(jīng)核對全礦當班入井87人，66人安全升井，連采隊有21人被困井下。

（二）事故類別

經(jīng)調(diào)查認定本起事故為煤塵爆炸事故。

三、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

(一）事故直接原因

506 連采工作面和開采保安煤柱工作面采空區(qū)及與之連通的老空區(qū)頂板大面積垮落，老空區(qū)氣體壓入與老空區(qū)連通的巷道內(nèi)，揚起巷道內(nèi)沉積的煤塵，彌漫506連采面，并達到爆炸濃度，在三支巷中部處于怠速狀態(tài)下的無MA標志非防爆C17運煤車產(chǎn)生火花，點燃煤塵，發(fā)生爆炸，造成人員傷亡。

（二）事故間接原因

1.違法進入老空組織回采，開采老空保安煤柱。一是回采方案和506連采工作面作業(yè)規(guī)程中設(shè)計的部分支巷位于采空區(qū)保安煤柱范圍內(nèi)。二是超出回采方案和作業(yè)規(guī)程中506連采工作面開采范圍，違法組織開采采空區(qū)煤柱。

2.使用國家明令禁止的設(shè)備和工藝。一是506連采工作面主、輔運輸車輛均為無MA標志的非防爆柴油無軌膠輪車，主運輸車輛由個人購買，自管自用。二是采用落后淘汰的巷道式開采工藝回采邊角煤，以掘代采、以探代采。三是二區(qū)邊角煤開采沒有獨立的進風(fēng)巷，利用506進風(fēng)順槽作為進風(fēng)巷，垂直于506進風(fēng)順槽掘進探巷，后退式單翼采硐回采，局扇通風(fēng)，串聯(lián)通風(fēng)。四是506連采工作面采用每采2-3個采硐強制放頂方式，放頂后工作面只有1個安全出口，工作面風(fēng)流通過冒落的采空區(qū)回風(fēng)。

3.井下采掘工程違規(guī)承包分包，現(xiàn)場安全管理失控。一是將井下采掘工程分別承包給山東魯泰和煒源公司。二是將井下綜掘和連采工作面承包給不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的煒源公司。三是百吉礦業(yè)、魯泰公司百吉項目部、煒源公司共同隱瞞采掘承包真相。四是沒有建立統(tǒng)一有效、合理健全的安全管理體系，管理體制混亂，職責(zé)相互交叉，責(zé)任不明確。五是煒源公司組織機構(gòu)不健全，未設(shè)置安全管理機構(gòu)。六是陜西魯泰作為山東魯泰在陜公司，并未將采掘承包情況向有關(guān)部門報告，對魯泰百吉項目部部分管理人員在百吉礦業(yè)煤礦擔(dān)任煤礦領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)制止不力。

4.資料造假，蓄意隱瞞違法違規(guī)行為，逃避監(jiān)管。一是506連采工作面開切眼東南部老空內(nèi)巷道及開采情況，沒有出現(xiàn)在作業(yè)規(guī)程中，也沒有填繪在采掘工程平面圖上，圖紙、資料等與實際不符。二是對專家 “會診”檢查出的重大問題未落實整改。

5.礦井安全投入不足，職工培訓(xùn)不到位，現(xiàn)場管理混亂。一是百吉礦業(yè)和煒源公司未配備鉆探設(shè)備和防爆運輸車輛。二是職工安全意識差，安全教育培訓(xùn)不到位，有入井人員攜帶煙火現(xiàn)象。三是防塵設(shè)施不全。灑水管路未按規(guī)定延伸至所有作業(yè)地點；在進、回風(fēng)巷未安設(shè)自動控制風(fēng)流凈化水幕等設(shè)施。

6.對隱蔽致災(zāi)因素沒有進行治理。一是對于已經(jīng)探明的碳窯溝老空存在的大面積懸頂?shù)劝踩[患未進行治理。二是掘進巷道9次打通老空后，沒有退回并未按規(guī)定構(gòu)筑防爆防水閉墻。

7.地方政府及煤礦安全監(jiān)管部門監(jiān)督管理存在漏洞。

（1）店塔中心煤管所現(xiàn)場檢查不嚴不細，在百吉礦業(yè)《5-1煤南翼連續(xù)采煤機短壁回采設(shè)計》、《5-1煤南翼連續(xù)采煤機短壁回采作業(yè)規(guī)程》采用國家明令禁止的采煤工藝、違反規(guī)定串聯(lián)通風(fēng)、506連采工作面開切眼和二支巷位于碳窯溝老空保安煤柱范圍內(nèi)的情況下，仍同意5-1煤南翼連采區(qū)域進行回采；對百吉礦業(yè)組織3次專家“會診”式檢查，對排查出的隱患沒有如實記錄在執(zhí)法文書中，并依法處理；對駐礦安監(jiān)員、包礦人員履職情況監(jiān)督不到位；駐礦安監(jiān)員在無MA標志非防爆無軌膠輪車月檢合格登記表上簽字，同意其入井，未發(fā)現(xiàn)百吉礦業(yè)長期違法進入老空回采保安煤柱、采用國家明令禁止的采煤工藝、違規(guī)串聯(lián)通風(fēng)、違法承包等問題。

（2）神木市能源局履職不到位。未認真落實神政辦發(fā)〔2018〕23號、94號文件相關(guān)要求，未對百吉礦業(yè)報送的《5-1煤南翼連續(xù)采煤機短壁回采設(shè)計》組織審批，對百吉礦業(yè)《5-1煤南翼連續(xù)采煤機短壁回采設(shè)計》采用國家明令禁止的采煤工藝、違反規(guī)定串聯(lián)通風(fēng)，老空開采和違規(guī)承包等問題失察；對專家“會診”檢查出的隱患問題沒有如實記錄，并依法處理；對店塔中心煤管所駐礦安監(jiān)員同意百吉礦業(yè)無MA標志非防爆無軌膠輪車入井問題失察；沒有組織、督促百吉礦業(yè)對《隱蔽致災(zāi)地質(zhì)因素普查報告》普查發(fā)現(xiàn)的隱蔽致災(zāi)情況采取措施治理。

（3）榆林市能源局對榆林市行政區(qū)域內(nèi)煤礦長期存在無MA標志非防爆無軌膠輪車入井、違法承包、采用國家明令禁止的采煤工藝等問題監(jiān)管不力，安全檢查走過場，不認真。按照監(jiān)管計劃，于2018年12月18日對百吉礦業(yè)進行安全檢查，檢查人員沒有入井檢查；在查看了神木市能源局組織的百吉礦業(yè)第三輪專家“會診”式檢查組提出的48條問題清單后，沒有采取處理措施或提出處理意見。

（4）神木市政府對神木市能源局履職不到位問題失察。對神木市能源局落實神政辦發(fā)〔2018〕23號、94號文件相關(guān)要求督促檢查不夠。

（5）神木市委督促市政府開展“隱蔽致災(zāi)因素治理年”專項行動不夠。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，本起事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故防范及整改措施建議

（一）牢固樹立安全發(fā)展理念，明確煤礦安全“紅線”標準

榆林市政府要牢固樹立安全發(fā)展理念，堅守“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價”這條紅線，要對近年來發(fā)生的多起重大事故（含涉險）教訓(xùn)進行梳理，舉一反三，認真查找影響當前煤礦安全生產(chǎn)的主要問題，制定出符合榆林煤礦安全實際的、具體的、可操作的標準規(guī)定，作為全市煤礦必須遵守的安全“紅線”。

（二）開展專項整治行動，落實“紅線”安全標準

榆林市各級政府要認真落實市政府制定的安全“紅線”標準，持續(xù)開展專項整治，以釘釘子精神持續(xù)開展“采空區(qū)大面積懸頂”和“礦井周邊明盤開采”等隱蔽致災(zāi)因素普查，采取有效措施進行治理。要始終保持對“非法違法承包分包”、“采用國家明令淘汰的巷道式采煤方法采煤”、“非防爆膠輪車入井”、“超層越界亂采亂挖”等問題依法嚴懲的高壓態(tài)勢，堅持群眾路線，暢通群眾舉報渠道，進一步加大舉報獎勵力度和宣傳力度，有效發(fā)現(xiàn)明停暗開、偷挖盜采等違法行為，使暗藏的非法違法活動無容身之地。

（三）提高政治意識，強化作風(fēng)建設(shè)，落實責(zé)任，切實做好煤礦安全監(jiān)管工作

榆林市各級煤礦監(jiān)管部門要按照全面從嚴治黨的要求，深刻反思事故暴露出的煤礦安全監(jiān)管工作存在的形式主義、官僚主義、作風(fēng)飄浮等問題，檢視企業(yè)“五假五超”、假托管真承包、老空開采煤柱、巷道式采煤、非防爆車輛入井，入井人員攜帶煙火等問題持續(xù)存在的根源，提高政治站位，轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，落實各級責(zé)任，扎實做好監(jiān)管工作。

（四）加強對煤礦企業(yè)“關(guān)鍵人”的教育

地方監(jiān)管部門要加強對煤礦企業(yè)實際控制人、董事長、總經(jīng)理、礦長、總工程師等“關(guān)鍵人”的教育，組織學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)方針、政策、法律法規(guī)，強化警示教育，定期組織對“關(guān)鍵人”的考核，提升煤礦“關(guān)鍵人”的安全“紅線”意識、守法意識、誠信意識。

（五）中介機構(gòu)依法依規(guī)服務(wù)煤礦企業(yè)

中介機構(gòu)必須依法依規(guī)服務(wù)煤礦企業(yè)，吸取事故教訓(xùn)，嚴格遵守“獨立、客觀、公正、準確”的基本行業(yè)準則。設(shè)計部門要嚴格按國家標準、規(guī)范編制設(shè)計，以安全標準確定方案；評估、評價等機構(gòu)要實事求是，堅持國家標準和法律底線，堅守職業(yè)操守，提升服務(wù)質(zhì)量。

（六）煤礦企業(yè)依法管礦，依法治礦，建立誠信機制，落實煤礦企業(yè)主體責(zé)任

榆林市各煤礦企業(yè)要認真貫徹落實國家關(guān)于安全生產(chǎn)“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，增強法治意識，尊法守法，誠實守信，嚴格按照國家法律法規(guī)和行業(yè)標準管理和經(jīng)營，杜絕“非法違法承包分包”、“采用國家明令淘汰的巷道式采煤方法采煤”、“非防爆膠輪車入井”、“超層越界亂采亂挖”等故意違法問題，建立健全風(fēng)險分級管控、隱患排查治理和安全質(zhì)量達標“三位一體”的煤礦安全生產(chǎn)管理體系，提高煤礦安全保障能力。