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2015年山西大同市姜家灣煤礦“4.19”重大透水事故。

一、基本情況

2015年4月19日下午6時(shí)50分左右，山西大同市南郊區(qū)大同煤礦集團(tuán)大同地方煤炭有限責(zé)任公司姜家灣煤礦發(fā)生透水事故，造成21人死亡。

二、原因分析：

（1）直接原因

對(duì)8446綜采工作面上覆7#煤層老空（巷）積水和回采過(guò)程中出現(xiàn)的透水征兆，未采取有效措施治理，隨著工作面推進(jìn)，采空區(qū)懸頂面積不斷增大，在上覆巖體和7#煤層老空區(qū)水體共同壓力作用下，頂板瞬間垮落導(dǎo)致大量上覆老空積水突然潰出，是造成這起事故發(fā)生的直接原因。

（2）間接原因

1.未嚴(yán)格執(zhí)行《煤礦防治水規(guī)定》。對(duì)上覆采空區(qū)探水設(shè)計(jì)、實(shí)施的鉆孔密度達(dá)不到探放水規(guī)定要求,且審批把關(guān)不嚴(yán)格，存在漏探區(qū)域，在對(duì)8446綜采工作面上覆7#煤層采空區(qū)的積水未探測(cè)到位的情況下，沒有制定加強(qiáng)探測(cè)措施和補(bǔ)充探查方法；探放水隊(duì)人員數(shù)量配備不足，沒有實(shí)現(xiàn)探掘分離；探放水孔施工驗(yàn)收制度不規(guī)范。

2.職工安全意識(shí)淡薄，水害辨識(shí)、防治能力差。員工安全培訓(xùn)教育不到位，日常培訓(xùn)針對(duì)性不強(qiáng)；技術(shù)管理人員專業(yè)素質(zhì)不高，對(duì)水害威脅認(rèn)識(shí)不足；職工水害防范意識(shí)淡薄，對(duì)透水征兆認(rèn)識(shí)不足、辨識(shí)能力差；現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置技能、自救互救能力不強(qiáng)。

3.礦井日常安全管理混亂。未嚴(yán)格落實(shí)礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，19日事故發(fā)生當(dāng)班無(wú)礦領(lǐng)導(dǎo)帶班上崗；未執(zhí)行同煤集團(tuán)及地煤公司關(guān)于回采工作面安全準(zhǔn)入規(guī)定，8446綜采工作面未經(jīng)地煤公司安全準(zhǔn)入驗(yàn)收自行組織生產(chǎn)；安全管理制度不健全，安監(jiān)部門對(duì)各部門、各專業(yè)安全工作監(jiān)督不力，對(duì)綜采安全準(zhǔn)入、探放水驗(yàn)收、安全隱患排查治理等制度執(zhí)行情況監(jiān)督落實(shí)不到位；4月14日二班發(fā)現(xiàn)8446綜采工作面出現(xiàn)出水異常后，只采取停止生產(chǎn)、更換水泵加大排水的措施，15日二班繼續(xù)組織生產(chǎn)。

4.地煤公司日常安全檢查不認(rèn)真，安全制度監(jiān)督落實(shí)不到位，安全管理存在盲區(qū)。地煤公司對(duì)姜家灣煤礦生產(chǎn)中存在的探放水技術(shù)管理、現(xiàn)場(chǎng)管理、隱患排查治理等方面問(wèn)題失察；公司安全監(jiān)管五人小組日常安全監(jiān)管不到位，對(duì)姜家灣煤礦8446綜采工作面未按規(guī)定經(jīng)公司準(zhǔn)入驗(yàn)收和批準(zhǔn)擅自投入生產(chǎn)的行為未進(jìn)行制止，對(duì)突水征兆辨識(shí)不清，未向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告有關(guān)情況。

5.同煤集團(tuán)對(duì)下屬子公司及其所屬礦井日常安全管理不到位。同煤集團(tuán)未按照省政府晉政辦發(fā)[2012]37號(hào)文件要求，安排本集團(tuán)公司相關(guān)人員為姜家灣煤礦安全生產(chǎn)掛牌責(zé)任人；未按照省煤炭廳晉煤安辦發(fā)[2013]1550號(hào)文件要求，建立由集團(tuán)公司直接管理的安全監(jiān)管五人小組；集團(tuán)公司職能部門疏于對(duì)地煤公司及其所屬礦井開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作。

6.煤礦安全監(jiān)管監(jiān)察部門對(duì)同煤集團(tuán)及姜家灣煤礦安全生產(chǎn)工作監(jiān)管監(jiān)察不力。

三、防范措施

（1）各煤礦要認(rèn)真執(zhí)行煤礦防治水規(guī)定，對(duì)煤礦范圍內(nèi)隱蔽致災(zāi)因素逐一排查。凡未開展隱蔽致災(zāi)因素普查、周邊老窯積水等水文地質(zhì)情況不清，存在承壓水威脅、未查清構(gòu)造和隱伏導(dǎo)水陷落柱的煤礦，要立即停產(chǎn)停建，停止復(fù)產(chǎn)復(fù)工驗(yàn)收，采取綜合手段進(jìn)行補(bǔ)充勘探，徹底查清并治理后恢復(fù)生產(chǎn)建設(shè)。

（2）煤礦企業(yè)在水害治理過(guò)程中，必須結(jié)合實(shí)際采取綜合措施，強(qiáng)化對(duì)探放水效果的驗(yàn)證工作。對(duì)老空水、頂板離層水排放效果，對(duì)相鄰強(qiáng)含水層、導(dǎo)水裂隙帶、隱伏導(dǎo)水陷落柱封堵效果等，要采取物探、鉆探等技術(shù)手段對(duì)效果進(jìn)行驗(yàn)證。

（3）煤礦企業(yè)要進(jìn)一步完善煤礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班制度內(nèi)容。在采煤工作面初次放頂、周期來(lái)壓，采掘工作面涌水量發(fā)生較大變化，老空水排放、過(guò)陷落柱及導(dǎo)水裂隙帶等關(guān)鍵時(shí)段，要嚴(yán)格制定并落實(shí)安全技術(shù)措施和預(yù)案，煤礦領(lǐng)導(dǎo)要現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)。

（4）煤礦企業(yè)要明確賦予和嚴(yán)格落實(shí)值班調(diào)度人員、安全監(jiān)控值守人員和班組長(zhǎng)在緊急情況下獨(dú)立行使停產(chǎn)撤人的權(quán)利。在采掘過(guò)程中工作面突發(fā)透水征兆、大氣強(qiáng)降雨引發(fā)洪水、泥石流等緊急狀態(tài)下，值班人員要果斷及時(shí)發(fā)出撤人指令。要加強(qiáng)培訓(xùn)和演練，井下所有人員要熟悉避災(zāi)逃生線路，發(fā)現(xiàn)有透水預(yù)兆，要立即撤出礦井。

（5）各煤礦安全監(jiān)管監(jiān)察部門要結(jié)合本煤礦水害防治情況，組織開展一次煤礦水害防治專項(xiàng)監(jiān)察。嚴(yán)格落實(shí)煤礦防治水規(guī)定，嚴(yán)禁煤礦探水鉆孔施工造假、相關(guān)水文地質(zhì)資料和圖紙?jiān)旒俚冗`法行為，要依法嚴(yán)肅追究有關(guān)部門和人員的責(zé)任。