2017 年 8 月 26 日 16 時(shí) 38 分左右，山西晉城無煙煤礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司王臺鋪礦（以下簡稱王臺鋪礦）主斜井內(nèi)（主斜井與 620 水平大巷聯(lián)絡(luò)巷交叉口下方 103.8 米和 137.6 米處）發(fā)生一起較大窒息事故，共造成 4 人死亡，事故直接經(jīng)濟(jì)損失379.1514 萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，2017年 8 月 27 日，山西煤礦安全監(jiān)察局晉城監(jiān)察分局會同晉城市監(jiān)察委員會、公安局、總工會等相關(guān)部門組成事故聯(lián)合調(diào)查組，并聘請專家參與，對該起事故展開調(diào)查。

事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、技術(shù)認(rèn)定及綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，制定了防范和整改措施。現(xiàn)將事故的調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故單位概況

（一）山西晉城無煙煤礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司概況

山西晉城無煙煤礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司（以下簡稱晉煤集團(tuán)）是2000 年 8 月 28 日在原晉城礦務(wù)局基礎(chǔ)上組建的國有公1司，位于山西省晉城市城區(qū)北石店鎮(zhèn)，為山西省省屬重點(diǎn)企業(yè)，營業(yè)執(zhí)照注冊號為“911400001112003634”，有效期自1958 年12 月 31 日至長期；安全生產(chǎn)許可證證號為：（晉）MK 安許證字〔2016〕GQ005Y2B1，有效期自 2016 年 10 月 14 日至 2019 年 10 月 13 日。晉煤集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)層設(shè)有董事長（黨委書記）、總經(jīng)理、副總經(jīng)理、副書記等，下設(shè)生產(chǎn)處、機(jī)電處、通風(fēng)處、安監(jiān)局、 調(diào)度室、資環(huán)局、基建局等處室（局）39 個(gè)。截至 2016 年底，晉煤集團(tuán)省內(nèi)在崗員工 83000 余人。下有王臺鋪礦、寺河礦、寺河礦二號井、鳳凰山礦、成莊礦、趙莊礦、趙莊二號井、沁秀公司岳城礦、長平煤業(yè)公司、趙莊煤業(yè)公司等 79 個(gè)子（分）公司。2016 年該集團(tuán)公司共生產(chǎn)原煤 6115 萬噸。

（二）王臺鋪礦基本情況

1.礦井概況

王臺鋪礦位于山西省晉城市城區(qū)北石店鎮(zhèn)王臺鋪村，為國有重點(diǎn)礦井。井田面積 33.7032km2，批準(zhǔn)開采 3#、9#、15#煤，始建于 1958 年 8 月，1964 年 8 月投產(chǎn)，1982 年進(jìn)行了礦井改擴(kuò)建，2008 年山西省煤炭工業(yè)廳以晉煤行發(fā)2008﹞510 號文件同意王臺鋪礦延深開采 15#煤層，2009 年先后通過山西煤礦安全監(jiān)察局、山西省煤炭工業(yè)廳的安全設(shè)施竣工驗(yàn)收和項(xiàng)目驗(yàn)收，核定生產(chǎn)能力 260 萬噸/年。礦井水文地質(zhì)類型為復(fù)雜型，煤層均為不易自燃煤層，煤塵無爆炸性，為低瓦斯礦井。

根據(jù)國家煤炭行業(yè)化解過剩產(chǎn)能政策和《山西省人民政府辦公廳關(guān)于分解下達(dá) 2017 年煤炭產(chǎn)業(yè)化解過剩產(chǎn)能目標(biāo)任務(wù)的通知》（晉政辦函﹝2017﹞52 號），王臺鋪礦被列為 2017 年度關(guān)閉退出礦井。根據(jù)計(jì)劃安排，2017 年 1 月 14 日王臺鋪礦停止井下采掘活動(dòng)，計(jì)劃于 8 月底完成井下及井筒設(shè)備材料回收，9 月底完成井筒封閉工作，11 月底通過省市關(guān)井驗(yàn)收。事故發(fā)生前，該礦僅剩 620 水平大巷、695 水平大巷、二盤區(qū)部分巷道以及主斜井底、行人斜井、副斜井等區(qū)域的部分設(shè)備未回收完。目前，除了通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)外，礦井的監(jiān)測監(jiān)控、人員定位、壓風(fēng)自救、供水施救、緊急避險(xiǎn)等系統(tǒng)已經(jīng)全部回收完畢。

2.證件情況

王臺鋪礦為證件齊全有效的合法礦井，其中采礦許可證由中華人民共和國國土資源部頒發(fā)，證號為“1000000140099”，有效期自 2001 年 7 月至 2031 年 7 月；安全生產(chǎn)許可證由山西煤 礦 安 全 監(jiān) 察 局 頒 發(fā) ， 證 號 為 “ ( 晉 )MK 安 許 證 字[2017]GA006Y3B1”，有效期自 2017 年 2 月 20 日至 2017 年 12月 31 日；營業(yè)執(zhí)照由山西省工商行政管理局頒發(fā)，證號為“140000100101897”，有效期自 2013 年 6 月 20 日至 2019 年 6月 13 日。

3. 安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置情況

該礦領(lǐng)導(dǎo)層現(xiàn)有礦長、書記、生產(chǎn)副礦長兼機(jī)電副礦長、安全副礦長兼總工程師、洗選副礦長、后勤副礦長、經(jīng)營副礦長、副書記兼工會主席、紀(jì)檢組長、通風(fēng)副總、防治水副總、機(jī)電副總、采掘副總、洗選副總、安全礦長助理、后勤礦長助理、礦長助理等，下設(shè)有調(diào)度室、生產(chǎn)科、安檢科、機(jī)電科、地測科、通風(fēng)區(qū)、綜掘一隊(duì)、綜掘準(zhǔn)備隊(duì)、運(yùn)輸隊(duì)、機(jī)電一隊(duì)等科隊(duì)。

4.礦井主要生產(chǎn)系統(tǒng)概況

（1）開拓系統(tǒng)

礦井采用混合開拓方式，共計(jì) 6 個(gè)井筒，其中 4 個(gè)斜井、2個(gè)立井。在工業(yè)廣場布置主斜井、副斜井和行人斜井，主斜井斜長820m，傾角 16°，井筒內(nèi)安裝有一部皮帶機(jī)（已回收），現(xiàn)僅做進(jìn)風(fēng)井；副斜井斜285m（通到 695 水平大巷），傾角20°，井筒內(nèi)鋪設(shè)雙軌，擔(dān)負(fù)礦井輔助提升任務(wù)兼做進(jìn)風(fēng)井；行人斜井斜長 634m（通到 620 水平），傾角 16°，井筒內(nèi)安裝一部架空乘人裝置，擔(dān)負(fù)礦井行人兼做進(jìn)風(fēng)井。在排矸井工業(yè)廣場布置有 1 個(gè)排矸斜井，井筒斜長 526m（通到 15 號煤），傾角 23°，井筒內(nèi)鋪設(shè)單軌，擔(dān)負(fù)礦井排矸任務(wù)兼做進(jìn)風(fēng)井，該井筒已于 2017 年 5 月封閉。

礦井 3#、9#煤層回采結(jié)束已封閉，15#煤層共劃分為五個(gè)盤區(qū)，一、三、五盤區(qū)回收工作已結(jié)束并封閉，四盤區(qū)不具備開采條件未開拓，二盤區(qū)尚剩余部分排水、運(yùn)輸、供電等系統(tǒng)設(shè)備設(shè)施等待回收。

（2）通風(fēng)系統(tǒng)

王臺鋪礦通風(fēng)方式為中央并列式，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式。在 1#風(fēng)井場地布置兩個(gè)回風(fēng)立井并聯(lián)在一起共用一套主要通風(fēng)機(jī)，1#回風(fēng)立井直徑 3.5m，垂深 163m，輔助回風(fēng)立井直徑 5m，垂深 163m，安裝 2 臺 2K56—No30 型軸流式通風(fēng)機(jī)，一用一備，擔(dān)負(fù)礦井回風(fēng)任務(wù)兼做安全出口。為了調(diào)節(jié)井下風(fēng)量，2017 年7 月將主要通風(fēng)機(jī)葉片角度由 25°調(diào)整為 20°；為了安裝直排井排水管路，2017 年 8 月 21 日打開輔助回風(fēng)立井防爆蓋，并在風(fēng)硐內(nèi)設(shè)置了調(diào)風(fēng)設(shè)施。

（3）供電系統(tǒng)

王臺鋪礦雙回路供電電源分別引自晉煤集團(tuán)老區(qū) 110kV 區(qū)域變電站不同母線段 308 號開關(guān)和 311 號開關(guān)，分列運(yùn)行，供電電壓等級為 35kV，負(fù)荷保證率為 100%。35kV 變電所是礦井供電中心，設(shè)兩臺 16000kVA 主變壓器，擔(dān)負(fù)工業(yè)廣場、主扇風(fēng)機(jī)、井下生產(chǎn)、井上生活區(qū)等用電負(fù)荷。

（4）提升運(yùn)輸系統(tǒng)

主斜井安設(shè)一部膠帶輸送機(jī)，事故發(fā)生前已回收，井下各盤區(qū)皮帶、刮板輸送機(jī)、煤倉等設(shè)備設(shè)施也已回收。副斜井采用雙滾筒纏繞式提升機(jī)，擔(dān)負(fù)礦井輔助提升任務(wù)。

回收的設(shè)備材料由井下回收現(xiàn)場經(jīng)盤區(qū)無極繩或調(diào)度絞車運(yùn)至 15#煤 644 車場，經(jīng) 620 暗斜井、副斜井提升至地面存放點(diǎn)。輔助運(yùn)輸采用調(diào)度絞車、無極繩絞車兩種牽引方式。

（5）排水系統(tǒng)

礦井井下共有三個(gè)泵房，分別為+695 水平泵房，+620 水平1#泵房、2#泵房。+695 水平主、副水倉容積分別為 1200m3、700m3，+620 水平主、副水倉容積分別為 1600m3、1200m3。礦井兩個(gè)水平最大排水能力為 2252.5m3/h，系統(tǒng)能夠滿足排水要求。根據(jù)水文地質(zhì)條件復(fù)雜型礦井要求，2010 年，在礦井最低處（主斜井底部）設(shè)置了兩臺QSK450-260-200-250 型大功率應(yīng)急電潛泵，通過兩趟 DN311 直排管排水至地面排水溝，經(jīng)測試排水能力為400m3/h。8 月 26 日早班，王臺鋪礦綜掘一隊(duì)對主斜井底應(yīng)急水倉處的 3 臺水泵（其中 2 臺應(yīng)急排水泵，1 臺 37KW 泥漿泵）進(jìn)行了回收。

目前，王臺鋪礦 15#煤一盤區(qū)涌水量約為 260m3/h 左右，自流進(jìn)入 620 水倉；二盤區(qū)涌水量約為 50m3/h，通過排水系統(tǒng)排至 644 探巷泄水孔自流到 620 水倉；三盤區(qū)涌水和高都煤業(yè)關(guān)閉后新增涌水約140m3/h，通過二盤區(qū)采空區(qū)流入644探巷200m3水倉，再經(jīng) 644 探巷泄水孔自流到 620 水倉；五盤區(qū)涌水量約為 50m3/h，通過 5102 巷流入 644 探巷 200m3水倉，再經(jīng) 644 探巷泄水孔自流到 620 水倉。3#煤、9#煤涌水量約為 250m3/h 左右，自流進(jìn)入 695 水倉。為了保證礦井關(guān)閉后，礦井涌水不涌入相鄰的鳳凰山礦井田，晉煤集團(tuán)決定王臺鋪礦關(guān)閉后，利用輔助回風(fēng)立井安裝一套直排系統(tǒng)排除井下涌水。

5.勞動(dòng)組織

礦井設(shè)備回收工作實(shí)行“二八制”作業(yè)（夜班不作業(yè)）。2017年 8 月 26 日回收作業(yè)區(qū)域事故當(dāng)班入井人數(shù)共 21 人，其中綜掘一隊(duì) 19 人（包括跟班隊(duì)長和次日值班干部魏月富），瓦檢員、安監(jiān)員各 1 人。當(dāng)班主要任務(wù)是回收行人斜井到主斜井井底應(yīng)急水泵電纜。

（三）事故地點(diǎn)及相鄰區(qū)域的基本概況

1.事故地點(diǎn)相鄰區(qū)域情況

事故發(fā)生在主斜井井筒內(nèi)。主斜井西側(cè)上部為 620 水平大巷卸載繞道（以下簡稱卸載繞道），與主斜井投影面平行，水平間距 10.8m。主斜井西側(cè) 30 米為行人斜井，與主斜井平行，延伸至 620 水平大巷，兩斜井在 620 水平通過聯(lián)絡(luò)巷聯(lián)通。

2.事故地點(diǎn)基本情況

事故發(fā)生在主斜井井筒內(nèi)，主斜井與 620 水平大巷聯(lián)絡(luò)巷交叉口（以下簡稱交叉口）下方 103.8 米和 137.6 米處。交叉

口至主斜井井底水面處，長度約 154 米,該處巷道為半圓拱，砌碹支護(hù)，斷面積 9.8m2，巷道左側(cè)有行人臺階，中部鋪有 22kg/m軌道,巷道左側(cè)上方有 8 根 DN200mm 鋼管與卸載繞道連通用于通風(fēng),主斜井與卸載繞道之間設(shè)有兩個(gè)煤倉。

二、事故發(fā)生前企業(yè)安全管理及政府監(jiān)管情況

（一）王臺鋪礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班情況

經(jīng)查，2017 年 6-8 月份王臺鋪礦領(lǐng)導(dǎo)帶班記錄，未發(fā)現(xiàn)空班現(xiàn)象。2017 年 8 月 26 日，王臺鋪礦中午班井下帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為分管洗煤副礦長李曉華。李曉華 11 時(shí) 50 分由行人斜井入井，18 時(shí) 06 分升井，帶班期間分別到 695 水平人車場、695 水平大巷、620 水平暗斜井、620 水平大巷、620 水平主水泵房進(jìn)行巡查，共發(fā)現(xiàn)一般隱患 3 條，沒有發(fā)現(xiàn)重大安全生產(chǎn)隱患。

(二)王臺鋪礦有關(guān)部門監(jiān)督檢查情況

經(jīng)查，2017 年 6 月份以來，王臺鋪礦共組織業(yè)務(wù)科室進(jìn)行了 9 次安全大檢查，共查出一般性隱患 142 條，無重大隱患。

所查問題都已全部整改，以上檢查符合有關(guān)次數(shù)規(guī)定要求。

(三)晉煤集團(tuán)有關(guān)部門的監(jiān)督檢查情況

根據(jù)晉煤集團(tuán)《2017 年安監(jiān)局煤礦監(jiān)察計(jì)劃》，晉煤集團(tuán)對直屬礦井監(jiān)察頻次為每月監(jiān)察 1 次。經(jīng)查，2017 年 6 月、7 月、8 月安監(jiān)局對王臺鋪礦進(jìn)行了 3 次安全監(jiān)察，共下達(dá)“晉城煤業(yè)集團(tuán)安全質(zhì)量檢查三定表”3 份，查出安全隱患共計(jì) 13 條。以上檢查符合有關(guān)次數(shù)規(guī)定要求。

2017 年 6 月至 8 月份，晉煤集團(tuán)通風(fēng)處檢查人員按照通風(fēng)處每月對本部大礦低瓦斯礦井至少檢查 1 次的規(guī)定，對王臺鋪礦“一通三防”檢查共 4 次，其中 6 月份檢查 1 次，7 月份檢查2 次，8 月份檢查 1 次，共查出隱患 11 條，沒有發(fā)現(xiàn)重大安全生產(chǎn)隱患。以上檢查符合有關(guān)次數(shù)規(guī)定要求。

（四）晉煤集團(tuán)煤礦安全監(jiān)管五人小組的監(jiān)督檢查情況

根據(jù)《晉煤集團(tuán)煤礦安全監(jiān)管五人小組工作實(shí)施辦法》（晉煤集安管字〔2016〕68 號）文件要求及晉煤集團(tuán)煤礦安全監(jiān)管五人小組管理辦公室安排，王臺鋪礦包保責(zé)任小組為晉煤集團(tuán)煤礦安全監(jiān)管五人小組第二組。第二組按照文件要求，每周對所包礦井王臺鋪礦監(jiān)督檢查一次，檢查方式為巡回檢查、突擊檢查等。經(jīng)查，6 月份檢查 4 次，檢查隱患 36 條（機(jī)電 10 條、運(yùn)輸 11 條、通風(fēng) 6 條、管理 9 條），均下達(dá)現(xiàn)場檢查三定表；7月份檢查 5 次，檢查隱患 37 條（機(jī)電 10 條、運(yùn)輸 13 條、通風(fēng)2 條、管理 12 條），均下達(dá)現(xiàn)場檢查三定表；8 月份檢查 4 次，檢查隱患 23 條（機(jī)電 11 條、運(yùn)輸 5 條、通風(fēng) 2 條、防治水 1條、管理 4 條），均下達(dá)現(xiàn)場檢查三定表。以上檢查符合有關(guān)次數(shù)規(guī)定要求。

三、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故經(jīng)過

2017 年 8 月 26 日 7 時(shí)，綜掘一隊(duì)早班 15 人在隊(duì)接班室召開班前會，由 25 日的隊(duì)值班干部牛海法主持召開，班長段志鵬安排當(dāng)班工作任務(wù)，主要是回收主斜井井底水倉 3 臺水泵。當(dāng)班工人拆卸完 3 臺水泵并運(yùn)輸?shù)?620 水平大巷后，于 11 時(shí) 30分升井。

15 時(shí)，綜掘一隊(duì)下午班 18 人在隊(duì)接班室召開班前會，由當(dāng)日值班干部樊晉軍主持召開，安排當(dāng)班工作任務(wù)是回收行人斜井和主斜井底直排泵電纜，并強(qiáng)調(diào)了安全注意事項(xiàng)。隨后跟班干部魏榮軍、張培文帶領(lǐng)當(dāng)班人員入井作業(yè)。副隊(duì)長魏榮軍、張培文、班長成小會、安檢員吉大春、電工劉晉峰在儀器發(fā)放窗口領(lǐng)取便攜式瓦檢儀和便攜式甲烷氧氣兩用儀時(shí)，因當(dāng)班儀器發(fā)放工崔先梅脫崗，他們等了十余分鐘未領(lǐng)取到儀器，就直接入井作業(yè)。

根據(jù)綜掘一隊(duì)不成文規(guī)定，隊(duì)里值班干部須在前一天下井了解井下現(xiàn)場情況，27 日值班干部為副隊(duì)長魏月富，其于 26 日午班入井，入井時(shí)未向隊(duì)值班室匯報(bào)，井下記工房登記其入井時(shí)間為 15 時(shí) 30 分。

16 時(shí)許，成小會班組在井下行人斜井記工房開展“零事故”教育活動(dòng)后，機(jī)電副隊(duì)長張培文帶領(lǐng)電工劉晉峰到記工房上方拆卸電纜接頭。成小會安排田三軍、馬超、朱長青在行人斜井摘掛鉤上的電纜，趙江林、郭珍富到主斜井配合副隊(duì)長魏榮軍排除絞車隱患、做繩頭，張建兵、劉云峰和張德紅到 695 水平巡查管路、看護(hù)電纜，其他人員在行人斜井拖電纜。魏榮軍、趙江林、郭珍富到達(dá)主斜井橫川口絞車處，魏榮軍讓趙江林操作絞車，他和郭珍富往主斜井底部方向拖鋼絲繩。魏榮軍、郭珍富拖著鋼絲繩往主斜井底走了約 40-50 米時(shí)，突然發(fā)現(xiàn)主斜井底有一盞礦燈光線不動(dòng)，懷疑是一個(gè)人。魏榮軍先是喊了幾聲，無應(yīng)答，隨后用小石塊朝燈光處扔了過去，仍無反應(yīng)，魏榮軍與郭珍富就往上返。返回過程中，魏榮軍邊走邊喊趙江林，讓他趕快打電話向隊(duì)值班室和礦調(diào)度室匯報(bào)并告訴成小會。

趙江林先跑到 620 水平變電所找電話，敲門無應(yīng)答，就趕緊往行人斜井記工房跑，邊跑邊喊成小會的名字。在行人斜井記工房下方約 100 米處遇到成小會，便告訴他：魏隊(duì)長說主斜井下方有一盞燈不動(dòng)，懷疑是個(gè)人暈倒了，不知道是不是咱隊(duì)的人，他叫我去打電話匯報(bào)。說完就往記工房跑去。成小會趕緊叫上本班工人往主斜井趕去，走到距 620 水平主水泵房上方30 多米的地方遇到了魏榮軍，魏榮軍把主斜井底的情況告訴了成小會后，就跑向記工房打電話匯報(bào)。在記工房，趙江林和魏榮軍分別向礦調(diào)度室和隊(duì)值班室作了匯報(bào)。

成小會帶領(lǐng)馬超、田三軍、朱長青、程繼征、牛志東等人走到 620 水平主水泵房附近遇到了郭珍富，問他暈倒的人在哪并讓他帶路，但郭珍富未跟著走。成小會他們走到主斜井橫川口后未停留就直接往井底走去（未佩戴自救器）。馬超走在最前面，田三軍、朱長青、成小會、程繼征、牛志東跟著往下走。約走了 100 米，馬超突然暈倒了，其他人見狀趕緊往上返。

在返回橫川口的過程中，成小會遇到了張培文，張培文得知馬超暈倒后，他們一起返回到橫川口，張培文用電話向隊(duì)值班干部樊晉軍進(jìn)行匯報(bào)。成小會組織韓杰、李曉建、田三軍、朱長青、譚軍芳、程繼征、牛志東等人佩戴好自救器，向主斜井底馬超暈倒的地方走去。到達(dá)馬超暈倒的地方后，韓杰、李曉建、成小會、田三軍、朱長青抬起馬超往上剛走了二、三米，田三軍、朱長青幾乎同時(shí)暈倒了，其他人員見狀就趕緊往上返，成小會鼻夾掉落，打了個(gè)趔趄，迅速用手捏住鼻子，于最后一個(gè)返回到橫川口。

（二）事故救援情況

16 時(shí) 50 分，晉煤集團(tuán)救護(hù)消防中心調(diào)度室接王臺鋪礦報(bào)警電話，稱當(dāng)班工人發(fā)現(xiàn)主斜井底有 1 人暈倒。16 時(shí) 53 分，直屬中隊(duì)值班指揮員楊健、朱文忠?guī)ьI(lǐng) 8 名救護(hù)隊(duì)員趕赴事故礦井；17 時(shí) 10 分，救護(hù)隊(duì)到達(dá)王臺鋪礦；17 時(shí) 30 分，救護(hù)隊(duì)員佩戴救援裝備入井。17 時(shí) 41 分，救護(hù)隊(duì)員到達(dá)主斜井底橫川口向下約 103 米處時(shí)，發(fā)現(xiàn) 3 名遇險(xiǎn)人員，并發(fā)現(xiàn)下方約 40 米處有燈光。救護(hù)隊(duì)員立即對遇險(xiǎn)人員展開營救，利用救援擔(dān)架先后將 2名遇險(xiǎn)人員（田三軍、朱長青）抬運(yùn)至橫川口附近，移交給王臺鋪礦救援人員，由礦方人員運(yùn)送至地面，移交給醫(yī)護(hù)人員。在抬運(yùn)第 3 名遇險(xiǎn)人員（馬超）時(shí)，在橫川口向下約 30 米處與秦雙江、朱文忠?guī)ьI(lǐng)的第二批救護(hù)隊(duì)員（共 10 人）會合。18 時(shí)04 分，第二批救護(hù)隊(duì)員到達(dá)橫川口下方約 137 米處，發(fā)現(xiàn)第 4 名遇險(xiǎn)人員（魏月富），立即展開營救。18 時(shí) 20 分，救護(hù)隊(duì)員將第 4 名遇險(xiǎn)人員抬運(yùn)至橫川口附近，移交給王臺鋪礦人員，由礦方人員運(yùn)送至地面，移交給醫(yī)護(hù)人員。

18 時(shí) 48 分，4 名遇險(xiǎn)人員全部被搶救上井并先后送往晉煤集團(tuán)總醫(yī)院進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無效 4 名遇險(xiǎn)人員均死亡。

18 時(shí) 50 分，救護(hù)隊(duì)員在確認(rèn)巷道無其他遇險(xiǎn)人員后，撤離現(xiàn)場。

四、事故上報(bào)情況

2017 年 8 月 26 日 16 時(shí) 38 分，王臺鋪礦調(diào)度室李東亮接到綜掘一隊(duì)副隊(duì)長魏榮軍匯報(bào):稱主斜井底疑似有 1 人暈倒，現(xiàn)場情況不明，他本人有胸悶現(xiàn)象。掛電話后李東亮立即向調(diào)度室值班干部侯志強(qiáng)、當(dāng)日礦值班長王家學(xué)、副值班長狄鵬進(jìn)行匯報(bào)，王家學(xué)要求立即向晉煤集團(tuán)救護(hù)消防中心求救。16 時(shí) 46 分，李東亮通知安檢科樊占勝立即向晉煤集團(tuán)救護(hù)消防中心提出求救需求。16 時(shí) 54 分，安監(jiān)工吉大春向調(diào)度臺李東亮匯報(bào)：有三（馬超、田三軍、朱長青）去救人過程中暈倒，現(xiàn)場沒有氧氣，李東亮命令吉大春站好崗，嚴(yán)禁任何人員再行進(jìn)入。

17 時(shí) 10 分，晉煤集團(tuán)調(diào)度指揮中心王晉峰接到救護(hù)中心張永紅匯報(bào)：王臺鋪礦井下有人窒息，已出警一個(gè)小分隊(duì)前去救援，具體原因不明。17 時(shí) 15 分，王晉峰打電話向王臺鋪礦調(diào)度室落實(shí)具體情況，礦調(diào)度員郭偉匯報(bào)說主斜井底有人暈倒，其它情況不明。17 時(shí) 20 分，王晉峰先后向調(diào)度室主任、集團(tuán)值班領(lǐng)導(dǎo)、總經(jīng)理王茂盛、專職黨委副書記張虎龍等人匯報(bào)情況。

19 時(shí) 12 分，晉煤集團(tuán)將事故簡要情況陸續(xù)向山西煤礦安全監(jiān)察局晉城監(jiān)察分局、省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、省國資委、省煤炭廳等上級部門進(jìn)行了匯報(bào)。

王臺鋪礦未嚴(yán)格按照國務(wù)院 493 號令《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》中的有關(guān)規(guī)定及時(shí)上報(bào)事故情況，此次事故屬遲報(bào)事故。

五、事故現(xiàn)場勘查及技術(shù)分析

（一）井下事故現(xiàn)場勘查

2017 年 8 月 30 日 8 時(shí) 50 分至 12 時(shí) 30 分，技術(shù)組、專家組對井下事故現(xiàn)場進(jìn)行了詳細(xì)勘察。

1、井下事故現(xiàn)場勘察路線

行人斜井→620m 水平水泵房→行人斜井與主斜井聯(lián)絡(luò)巷→主斜井井底→卸煤繞道→620m 水平大巷

2、事故現(xiàn)場勘察情況

1）行人斜井內(nèi)安裝有 2 臺局部通風(fēng)機(jī)（局部通風(fēng)機(jī)距行人斜井井口約 326m，型號：FDB-2×11kW，一用一備），局部通風(fēng)機(jī)Φ800mm 風(fēng)筒經(jīng)行人斜井、行人斜井機(jī)尾（擋墻）、主斜井與620m 水平大巷聯(lián)絡(luò)巷、交叉口，接至距離主斜井井底應(yīng)急水倉水面約 7 m 處。

2）交叉口往上的主斜井內(nèi) 13m 處右側(cè)安裝有 1 臺 JD-25 型小絞車；交叉口往上 17m 處主斜井內(nèi)安設(shè)有一道網(wǎng)狀柵欄。

3）交叉口下方約 4m 處安設(shè)有柵欄門。該段巷道為半圓拱巷道，巷道寬 3.7 m，總高 3.5m，斷面積 9.8m2。

4）交叉口往下主斜井巷道左側(cè)上方發(fā)現(xiàn) 7 個(gè) DN200mm 鋼管與卸煤繞道連通，這 7 個(gè)鋼管主要為交叉口以下主斜井巷道通風(fēng)，現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)第 8 個(gè)通風(fēng)口。經(jīng)現(xiàn)場測量，這 7 個(gè)通風(fēng)口自上而下距離交叉口分別為：1#通風(fēng)口（下）距離交叉口 17.5m，2#通風(fēng)口（下）距離 1#通風(fēng)口（下）19.3m，3#通風(fēng)口（下）距離 2#通風(fēng)口（下）22.7m，4#通風(fēng)口（下）距離 3#通風(fēng)口（下）21.7m，5#通風(fēng)口（下）距離 4#通風(fēng)口（下）20.6m，6#通風(fēng)口（下）距離 5#通風(fēng)口（下）22.2m，7#通風(fēng)口（下）距離 6#通風(fēng)口（下）21.2m，1#～7#通風(fēng)口（下）相對位置如圖 3-5～3-11所示。經(jīng)現(xiàn)場測試，這 7 個(gè)通風(fēng)口均有風(fēng)感，風(fēng)流方向?yàn)閺耐L(fēng)口下部向上部流動(dòng)。6#、7#通風(fēng)口（下）附近發(fā)現(xiàn)第 1、2 個(gè)煤倉口（下），其中第 1 個(gè)煤倉口（下）在 6#通風(fēng)口（下）上方約 3.8m 位置；第 2 個(gè)煤倉口（下）在 7#通風(fēng)口（下）上方約4.2m 位置；兩個(gè)煤倉下口均為封閉狀態(tài)，但倉口右側(cè)均有約0.01m 寬的縫隙。

5）交叉口處發(fā)現(xiàn) 1 部礦用電話、1 個(gè)自救器外殼，在井底2#通風(fēng)口（下）下方 1m 處發(fā)現(xiàn)自救器、3#通風(fēng)口（下）下方 2m、3m 處分別發(fā)現(xiàn)自救器外殼，在 6#通風(fēng)口（下）正下方發(fā)現(xiàn) 1 頂安全帽。

6）根據(jù)救護(hù)隊(duì)救援時(shí)做的標(biāo)記，5#通風(fēng)口（下）下方 2-3m處為 3 名遇難者（朱長青、馬超、田三軍）遇難處，此處距離交叉口 103.8m；6#通風(fēng)口（下）下方 13.6m 處為 1 名遇難者（魏月富）遇難處，此處距離交叉口 137.6m。

7）在主斜井底水倉右側(cè)下方發(fā)現(xiàn) 2 臺直排井潛水泵安裝位置（泵體于 8 月 26 日上午拆除）及裸露的 2 根 DN200mm 排水鋼管，排水管管口呈敞開狀態(tài)。

8）根據(jù) 8 月 26 日晉煤集團(tuán)救護(hù)消防中心救援時(shí)在水倉水位處做的標(biāo)記，目測水倉水位上升高度約 0.5m，井底水倉水面上升速度較緩慢。觀測交叉口以下巷道全部為半圓拱砌碹巷道，巷道壁完整，未見穿過采空區(qū)或被破壞跡象。

9）在卸煤繞道發(fā)現(xiàn) 8 個(gè)通風(fēng)口，分別為 1#通風(fēng)口（上）、2#通風(fēng)口（上）、3#通風(fēng)口（上）、4#通風(fēng)口（上）、5#通風(fēng)口（上）、6#通風(fēng)口（上）、7#通風(fēng)口（上）、8#通風(fēng)口（上），其中 6#通風(fēng)口（上）位于巷道左手下側(cè)，其余 7 個(gè)通風(fēng)口位于巷道右手下側(cè)，這 8 個(gè)通風(fēng)口距離交叉口從左到右水平距離分別為：1#通風(fēng)口（上）距離交叉口 21.1m，2#通風(fēng)口（上）距離 1#通風(fēng)口（上）18.6m，3#通風(fēng)口（上）距離 2#通風(fēng)口（上）21.2m，4#通風(fēng)口（上）距離 3#通風(fēng)口（上）20.1m，5#通風(fēng)口（上）距離4#通風(fēng)口（上）20.9m，6#通風(fēng)口（上）距離 5#通風(fēng)口（上）23.4m，7#通風(fēng)口（上）距離 6#通風(fēng)口（上）19.7m，8#通風(fēng)口（上）距離 7#通風(fēng)口（上）23.6m，1#～8#通風(fēng)口（上）。

經(jīng)現(xiàn)場測試，前 7 個(gè)通風(fēng)口均有風(fēng)感，風(fēng)流方向由通風(fēng)口下部向上部流動(dòng)，第 8 個(gè)通風(fēng)口內(nèi)無風(fēng)?，F(xiàn)場對 8 個(gè)通風(fēng)口內(nèi)風(fēng)量測試，結(jié)果如表 3-1 所示。距離 5#通風(fēng)口（上）19.5m 處為第 1 個(gè)煤倉口（上），該煤倉口位于卸煤繞道左側(cè)；距離 6#通風(fēng)口（上）16.5m 處為第 2 個(gè)煤倉口（上），該煤倉口位于卸煤繞道右側(cè)。

10）為核查拆除主斜井底水倉直排泵泵體后，敞開的直排泵排水管內(nèi)是否有氣體涌出，8 月 30 日 20 時(shí)至 23 時(shí) 30 分，技術(shù)組、專家組在晉煤集團(tuán)消防救護(hù)中心人員的陪同下，再次到主斜井底水倉處對 2 臺直排泵排水管道是否有氣體涌出及氣體成分進(jìn)行了現(xiàn)場測試，測試順序?yàn)椋合仁褂枚鄥?shù)便攜儀對 2根排水管（主斜井底右側(cè)下方偏上位置排水管編號為 1#排水管，

主斜井底右側(cè)下方偏下位置排水管編號為 2#排水管）管口處 O2、CO、H2S 濃度進(jìn)行測試，各測點(diǎn)濃度測試結(jié)果如圖 3-32～3-34所示；然后使用長度約 1.4m 探桿綁上橡膠軟管，對 2 根排水管內(nèi) 1.4m 深處 CH4 濃度進(jìn)行測試，測試結(jié)果如圖 3-35 所示；用塑料袋封堵直排管孔口，觀測塑料袋充氣情況，如圖 3-36 所示；用塑料軟管一端插入 1#排水管管口充氣塑料袋內(nèi)，一端插入水中，觀測有氣泡產(chǎn)生，結(jié)果如圖 3-37 所示。2 根排水管內(nèi)氣體成分及濃度測試結(jié)果匯總?cè)绫?3-2 所示。使用風(fēng)表對 2 根排水管氣體流量進(jìn)行測試，風(fēng)表均以較快速度轉(zhuǎn)動(dòng)，測試結(jié)果如圖3-38 所示。以上測試結(jié)果表明：在井下負(fù)壓狀態(tài)下，2 根直排井排水管內(nèi)均有 CH4、CO、H2S 等有毒有害氣體涌出，排水管內(nèi)O2濃度極低。 

11）為核查是否由于主斜井底水倉 2 臺直排井潛水泵泵體拆除后，排水管管口敞開，排水溝內(nèi)氣體通過管道涌入主斜井底，導(dǎo)致水倉上方 150m 巷道范圍內(nèi) O2濃度降低，N2、CH4、CO等氣體濃度升高，2017 年 8 月 31 日，技術(shù)組、專家組安排晉煤集團(tuán)救護(hù)消防中心和通風(fēng)處還原并模擬事故現(xiàn)場，詳細(xì)情況見《晉煤集團(tuán)王臺鋪礦“8.26”事故現(xiàn)場還原情況報(bào)告》。

（二）風(fēng)井工業(yè)廣場和主斜井底直排井地面排水口現(xiàn)場勘察

2017 年 8 月 30 日 14:00 至 17:00，技術(shù)組、專家組對風(fēng)井工業(yè)廣場和主斜井底直排井地面排水口現(xiàn)場進(jìn)行了詳細(xì)勘察。

1、地面現(xiàn)場勘察路線

風(fēng)井工業(yè)廣場→ 風(fēng)機(jī)房調(diào)度臺→主斜井底直排井地面排水口附近。

2、勘察情況

1）礦井在地面風(fēng)井工業(yè)廣場新建了 3 個(gè)地面直排井泵站，計(jì)劃將 3 趟排水管道經(jīng) 2#風(fēng)井（1#風(fēng)井和 2#風(fēng)井屬于并聯(lián)，在用風(fēng)井編號為 1#風(fēng)井，揭開防爆蓋風(fēng)井編號為 2#風(fēng)井）引入 620水平水倉。因此，礦井于 8 月 21 日對地面風(fēng)井工業(yè)廣場 2#風(fēng)井防爆蓋進(jìn)行了拆除（在風(fēng)硐中設(shè)置調(diào)風(fēng)設(shè)施），礦井總排風(fēng)量為7500m3/min，有效風(fēng)量為 3748m3/min。

2）通過查詢記錄，8 月 21 日，1#風(fēng)井風(fēng)量由 853m3/min 升至 7750m3/min 左右。8 月 30 日，現(xiàn)場查詢記錄，1#風(fēng)井風(fēng)量7760m3/min，全壓 350pa，靜壓 550pa。

3）在礦井工作人員的陪同下，技術(shù)組成員對主斜井底直排井地面排水口現(xiàn)場進(jìn)行勘查。該處地面全部由黃土覆蓋。據(jù)工作人員回憶，此處以前是矸石場，矸石場內(nèi)堆放矸石的高度約4～5m，上面用黃土覆蓋；主斜井底直排井的地面排水管網(wǎng)現(xiàn)在是深埋在地面以下的隱蔽排水系統(tǒng)，直排井排水管進(jìn)入地面后，分別與 1 號沉淀池、排水溝、2 號沉淀池相連，上面用水泥蓋板覆蓋，最后進(jìn)入排水管。

（三）事故技術(shù)原因分析

技術(shù)鑒定組經(jīng)過現(xiàn)場勘查、詢問相關(guān)人員和查閱有關(guān)法律法規(guī)及礦方提供的作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施等資料，并結(jié)合尸檢報(bào)告、《晉城無煙煤礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司王臺鋪礦“8.26”較大窒息事故專家分析報(bào)告》，原因分析如下：

1.主斜井底應(yīng)急水倉回撤水泵后，未對直排井水管口進(jìn)行封堵，在大氣壓力和通風(fēng)負(fù)壓的共同作用下，地面排水溝里積存的氧氣濃度極低的有毒有害氣體沿直排井水管涌入主斜井底。2017 年 8 月 26 日早班，事故地點(diǎn)除回撤水泵作業(yè)外，沒有安排其他作業(yè)。據(jù)筆錄，2017 年 8 月 26 日早班，綜掘一隊(duì)副隊(duì)長李燕中等 11 人回收主斜井底應(yīng)急水倉處的 3 臺水泵。8 時(shí) 30分到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)，開始拆卸與 2 個(gè)直排井相連的水泵,約 11 時(shí)完成水泵回收任務(wù)后升井。作業(yè)期間攜帶的便攜式甲烷報(bào)警儀顯示的最高瓦斯?jié)舛葹?0.03％，未發(fā)現(xiàn)瓦斯異常涌出。

2017 年 8 月 29 日 16 時(shí)，王臺鋪礦通風(fēng)副總靳海華向事故調(diào)查技術(shù)組、專家組匯報(bào)：懷疑是地面深埋水溝積存的有毒有害氣體經(jīng)直排井水管逆流進(jìn)入主斜井底。技術(shù)組、專家組當(dāng)即安排靳海華和晉煤集團(tuán)救護(hù)消防中心救護(hù)隊(duì)員下井對 2 個(gè)直排井水管內(nèi)部進(jìn)行氣體流量測試和氣樣采集（每個(gè)直排井采集 2個(gè)氣樣，取樣深度為管內(nèi) 1m）。經(jīng)山西省煤炭工業(yè)廳綜合測試中心測試，化驗(yàn)結(jié)果如下：1 號直排井水管：有氣體向巷道涌出，流量1.42m3/min，O2濃度2.46－2.95％，N2濃度91.87－92.38％、CO 濃度 51.68－53.33ppm、CH4濃度 0.35－0.36％、CO2濃度 4.66－5.39％、C2H4濃度 0－0.11ppm、C2H6濃度34.84－39.03ppm、C2H2濃度 0ppm、 C3H8濃度 0.80－1.00ppm；2 號直排井水管：有氣體向巷道涌出，流量 1.49m3/min，O2濃度 3.06－3.18％，N2 濃度 91.46－91.55％、CO 濃度 41.74－42.40ppm、CH4 濃度0.30％、CO2濃度 4.94－5.06％、C2H4濃度 0ppm、C2H6濃度 32.74－33.08ppm、C2H2濃度 0ppm、C3H8濃度 0.79－0.86ppm。

2017 年 8 月 31 日，對事故現(xiàn)場進(jìn)行還原，設(shè)計(jì)共還原兩個(gè)場景。場景一：用堵頭對直排井水管口進(jìn)行封堵，停止局部通風(fēng)機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，恢復(fù)事故前的通風(fēng)系統(tǒng)。用甲烷、二氧化碳、氧氣、一氧化碳、硫化氫便攜式儀器對巷道內(nèi)的氣體進(jìn)行檢測。根據(jù)實(shí)測數(shù)據(jù)，在封堵兩個(gè)直排井水管口 5 小時(shí)后，巷道內(nèi)氧氣濃度持續(xù)保持在 20.9%，其它有毒有害氣體幾乎為零。從氧氣及有毒有害氣體濃度變化的趨勢來看，交叉口以下巷道能夠維持作業(yè)人員需求；場景二：打開直排井水管口，繼續(xù)停止局部通風(fēng)機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，還原事故發(fā)生過程，對巷道內(nèi)的氣體進(jìn)行取樣分析，同時(shí)用甲烷、二氧化碳、氧氣、一氧化碳、硫化氫便攜式儀器檢測采樣點(diǎn)的有害氣體。根據(jù)實(shí)測數(shù)據(jù)，有毒有害氣體涌入主斜井底 2 小時(shí)后，魏月富窒息地點(diǎn)處 O2濃度為 8.55%、N2濃度為86.2%、CO2濃度為 3.85%、CH4濃度為 0.24%；4 小時(shí)后魏月富窒息地點(diǎn)處 O2濃度為5.22%、N2濃度為 88.35%、CO2濃度為 4.68%、CH4濃度為0.31%。

根據(jù)山西省煤炭工業(yè)廳綜合測試中心化驗(yàn)結(jié)果和事故現(xiàn)場還原結(jié)論，證明直排井水管向主斜井底涌入的氣體是氧氣濃度極低的有毒有害氣體。

據(jù)調(diào)查，直排井的地面排水管網(wǎng)是深埋在地面以下的隱蔽排水系統(tǒng)，直排井排水管進(jìn)入地面后，分別與 1 號沉淀池、排水溝、2 號沉淀池相連，上面有水泥蓋板，在之上有 4－5m 厚的矸石、黃土覆蓋層。雨季大量降水滲入矸石，矸石氧化消耗矸石堆中的氧氣，使 N2濃度升高并產(chǎn)生大量的 CO、CH4、CO2等有毒有害氣體，這些氣體長時(shí)間積存在沉淀池和排水溝中。

主斜井應(yīng)急水泵未回撤之前，水泵與直排井水管之間處于密封狀態(tài)，地面沉淀池和排水溝中的高濃度 N2以及 CO、CH4、CO2等有毒有害氣體不能進(jìn)入主斜井底。主斜井應(yīng)急水泵回撤后，敞開的直排井水管口與主斜井連通，在大氣壓力和通風(fēng)負(fù)壓的共同作用下，積存在沉淀池和排水溝中的高濃度 N2以及 CO、CH4、CO2等有毒有害氣體經(jīng)直排井水管涌入主斜井底。

根據(jù)測試和化驗(yàn)結(jié)果，直排井水管內(nèi)的有毒有害氣體涌入主斜井底的流量較小，不是突然大量的涌入，而且主斜井底有少量的進(jìn)風(fēng)量，不具備迅速積聚的能力，故未造成 2017 年 8 月26 日早班回撤水泵作業(yè)人員窒息；由于事故地點(diǎn)風(fēng)量不足，隨著時(shí)間的延長，涌入主斜井底的有毒有害氣體逐漸增多，造成缺氧范圍由主斜井底向上逐漸擴(kuò)大。

2.魏月富下井未按規(guī)定攜帶甲烷氧氣兩用儀，貿(mào)然進(jìn)入氧氣濃度極低的有毒有害氣體積聚區(qū)域。

根據(jù)《620 水平、猴車機(jī)尾、620 上部車場擋水墻和密閉墻修建以及機(jī)電設(shè)備回收、安裝施工安全技術(shù)措施》中第 7.15 款：“班長及跟班干部下井必須攜帶瓦斯便攜儀（氧氣、瓦斯兩用儀）……”和《王臺鋪煤礦便攜式報(bào)警儀管理制度》中第 2 款：“當(dāng)進(jìn)入排瓦斯作業(yè)區(qū)、無人作業(yè)區(qū)、其它邊遠(yuǎn)地區(qū)及重點(diǎn)監(jiān)控地點(diǎn)時(shí)，跟班干部和班長必須攜帶甲烷氧氣兩用儀、一氧化碳便攜儀、硫化氫便攜儀等相應(yīng)的儀器”規(guī)定，魏月富違反相關(guān)規(guī)定，未攜帶相關(guān)安全檢測儀器貿(mào)然進(jìn)入氧氣濃度極低的有毒有害氣體積聚區(qū)域，導(dǎo)致發(fā)生窒息。

3.現(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)險(xiǎn)情后處置不當(dāng)，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

據(jù)詢問筆錄，事故當(dāng)班綜掘一隊(duì)跟班干部魏榮軍和工人趙江林、郭珍富到主斜井（交叉口）上方處理絞車隱患。趙江林控制絞車，魏榮軍和郭珍富往主斜井底方向拖鋼絲繩走了約40-50 米，看到主斜井下面有一盞燈光不動(dòng)，懷疑下面有人，魏榮軍先是喊了幾聲，隨后用小石塊朝燈光扔了過去，燈光仍然不動(dòng)。魏榮軍與郭珍富在往回返的過程中喊叫讓趙江林趕快打電話匯報(bào)并告訴成小會，隨后魏榮軍也去記工房打電話向調(diào)度匯報(bào)并在行人斜井碰到了成小會。成小會聽到趙江林和魏榮軍所說的情況后，立即帶領(lǐng)馬超、田三軍等趕赴主斜井底進(jìn)行救援。認(rèn)為當(dāng)時(shí)現(xiàn)場人員對發(fā)現(xiàn)的異常情況處置不當(dāng)，造成事故擴(kuò)大。

4.尸檢報(bào)告。山西省晉城市公安局司法鑒定中心出具的“（晉市）公鑒（法?。┳諿2017]27、28、29、30 號”《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)報(bào)告》結(jié)論：死者馬超符合缺氧窒息死亡特征；死者田三軍符合缺氧窒息死亡特征；死者魏月富符合缺氧窒息死亡特征；死者朱長青符合缺氧窒息死亡特征。

（四）事故類型

經(jīng)事故調(diào)查組分析認(rèn)定，該起事故為較大其他類事故。

六、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故共造成 4 人死亡，事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失379.1514 萬元。

七、事故原因和性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

主斜井底應(yīng)急水倉回撤水泵后，未對直排井水管口進(jìn)行封堵，在大氣壓力和通風(fēng)負(fù)壓的共同作用下，地面排水溝里積存的有毒有害氣體沿直排井水管涌入主斜井底；魏月富貿(mào)然進(jìn)入氧氣濃度極低的有毒有害氣體積聚區(qū)域，導(dǎo)致窒息事故發(fā)生；現(xiàn)場人員對險(xiǎn)情處置不當(dāng)，導(dǎo)致事故擴(kuò)大，是造成此次事故發(fā)生的直接原因。 

2.間接原因

（1）王臺鋪礦井下現(xiàn)場管理存在漏洞。當(dāng)班開工前跟班干部、班長、安檢工未對事故區(qū)域現(xiàn)場進(jìn)行巡檢，瓦檢工對主斜井底區(qū)域瓦斯檢查不認(rèn)真、不全面，是造成事故發(fā)生的一個(gè)原因。

（2）王臺鋪礦安全管理不到位。措施審查不嚴(yán)密，在會審部門有缺席的情況下審查措施，且會審簽字不嚴(yán)格；安檢工、班組長、跟班隊(duì)長入井未按規(guī)定攜帶便攜式瓦檢儀（瓦斯、氧氣兩用儀）；儀器發(fā)放室職工擅自脫崗；相關(guān)職能部室對井下作業(yè)動(dòng)態(tài)掌握不清，是造成事故發(fā)生的又一個(gè)原因。

（3）王臺鋪礦應(yīng)急救援預(yù)案制定不詳細(xì)、不具體。應(yīng)急預(yù)案中缺少窒息事故方面的內(nèi)容，現(xiàn)場救援缺乏經(jīng)驗(yàn)，也是造成事故發(fā)生的又一個(gè)原因。

（4）晉煤集團(tuán)及五人小組對王臺鋪礦安全監(jiān)督檢查不嚴(yán)格，對王臺鋪礦關(guān)井回收工作監(jiān)督檢查不細(xì)致，也是造成事故發(fā)生的又一個(gè)原因。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起責(zé)任事故。

八、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）移送司法機(jī)關(guān)依法處理責(zé)任人員（2 人）

1.張忠明，男,1966 年 7 月 19 日生,漢族,政治面貌群眾，高中文化程度，居民身份證號碼：140502196607192239，現(xiàn)住晉城市北石店鎮(zhèn)王臺鋪礦 60 號樓 3 單元 33 號家,系晉煤集團(tuán)王臺鋪煤礦通風(fēng)區(qū)瓦檢員。

瓦檢員張忠明負(fù)責(zé)對井下的瓦斯、二氧化碳、氧氣等進(jìn)行檢測，在工作期間，未對主斜井底 8 個(gè)通風(fēng)孔的氣體進(jìn)行全面、認(rèn)真檢測，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)綜掘一隊(duì)回撤水泵后該工作區(qū)域有毒有害氣體及氧氣發(fā)生了變化，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。晉城市公安局北石店分局已于 2017 年 9 月 25 日以涉嫌重大責(zé)任事故罪對其立案偵查。

2.魏榮軍，男,1968 年 8 月 9 日生,漢族,政治面貌群眾，大專文化程度，居民身份證號碼：140511196808092353，現(xiàn)住晉城市北石店鎮(zhèn)東王臺 15 號樓 1 單元 602 室,系晉煤集團(tuán)王臺鋪煤礦綜掘一隊(duì)機(jī)電副隊(duì)長。

跟班干部魏榮軍作為主斜井井底回收工作的跟班領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)主斜井底部險(xiǎn)情后，未及時(shí)采取有效警戒、救援措施，也未將事故區(qū)域人員無法進(jìn)入的險(xiǎn)情告知當(dāng)班工人，導(dǎo)致事故擴(kuò)大，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。晉城市公安局北石店分局已于 2017年 9 月 25 日以涉嫌重大責(zé)任事故罪對其立案偵查。

以上 2 人，由晉煤集團(tuán)依據(jù)相關(guān)規(guī)定，中止其勞動(dòng)合同。司法機(jī)關(guān)作出處理后，晉煤集團(tuán)再按照相關(guān)規(guī)定，給予相應(yīng)的處理。

（二）建議給予黨政紀(jì)處分及行政處罰人員（18 人）

1.成小會，中共黨員，王臺鋪礦綜掘一隊(duì)事故當(dāng)班班組長。作為事故當(dāng)班班組長，工作嚴(yán)重失職，入井時(shí)未按規(guī)定攜帶瓦斯、氧氣兩用便攜儀；開工前，未到事故區(qū)域進(jìn)行檢查；組織救援措施不當(dāng)，對這起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七款之規(guī)定，建議給予行政降級處分。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第三十四條之規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

2.崔先梅，群眾，王臺鋪礦通風(fēng)區(qū)儀器發(fā)放室發(fā)放員，事故當(dāng)班儀器發(fā)放室發(fā)放工。作為事故當(dāng)班儀器發(fā)放室發(fā)放工，上班期間擅自脫崗，工作嚴(yán)重失職，造成當(dāng)班安檢工和綜掘一隊(duì)管理人員入井時(shí)未領(lǐng)取到瓦斯、氧氣兩用便攜儀，對本次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七款之規(guī)定，建議給予行政降級處分。根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，給予罰款人民幣5000 元（大寫：伍仟元整）的行政處罰。

3.丁建兵，群眾，王臺鋪礦通風(fēng)區(qū)技術(shù)員，事故當(dāng)班通風(fēng)區(qū)值班干部。作為事故當(dāng)班通風(fēng)區(qū)值班干部，工作嚴(yán)重失職，工作安排不細(xì)，未安排瓦斯員到事故區(qū)域檢查，未發(fā)現(xiàn)儀器發(fā)放室發(fā)放工崔先梅脫崗，對本次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七款之規(guī)定，建議給予行政降級處分。由王臺鋪礦解除技術(shù)員聘用資格。

4.吉大春，群眾，王臺鋪礦安全隊(duì)安檢工，證號：TM140502196311302216，事故當(dāng)班安檢工。作為事故當(dāng)班安檢工，工作嚴(yán)重失職，開工前，未到事故區(qū)域進(jìn)行檢查，險(xiǎn)情發(fā)生后未及時(shí)到現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)督，對本次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條的規(guī)定，建議由發(fā)證機(jī)構(gòu)吊銷其安檢工特種作業(yè)人員資格證。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七款之規(guī)定，建議給予行政降級處分。

5.張培文，群眾，王臺鋪礦綜掘一隊(duì)機(jī)電副隊(duì)長，事故當(dāng)班跟班副隊(duì)長。作為當(dāng)班跟班副隊(duì)長，不認(rèn)真履行職責(zé)，入井時(shí)未按規(guī)定攜帶瓦斯、氧氣兩用便攜儀，開工前未到事故區(qū)域進(jìn)行巡查，對這起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七款之規(guī)定，建議給予行政撤職處分。

6.樊晉軍，群眾，王臺鋪礦綜掘一隊(duì)安全副隊(duì)長，事故當(dāng)班值班干部。作為事故當(dāng)班值班干部和安全副隊(duì)長，不認(rèn)真履行職責(zé)，對職工安全教育不夠，雖有安排讓綜掘一隊(duì)當(dāng)班入井班長、副隊(duì)長攜帶瓦斯、氧氣兩用便攜儀，但未監(jiān)督落實(shí)，對這起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七款之規(guī)定，建議給予行政撤職處分。

7.元學(xué)軍，群眾，王臺鋪礦綜掘一隊(duì)隊(duì)長。作為綜掘一隊(duì)隊(duì)長，本隊(duì)安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，未認(rèn)真履行職責(zé)，對職工安全教育不夠，管理不到位，在得知事故發(fā)生后，救援工作布置不細(xì)，對這起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七款之規(guī)定，建議給予行政撤職處分。

8.靳海華，中共黨員，王臺鋪礦通風(fēng)副總工程師兼通風(fēng)區(qū)區(qū)長。作為通風(fēng)副總工程師兼通風(fēng)區(qū)區(qū)長，不認(rèn)真履行職責(zé)，對事故區(qū)域不合理的通風(fēng)方式（利用通風(fēng)孔通風(fēng)）重視不夠，對通風(fēng)區(qū)的職工管理不到位，事故區(qū)域瓦斯檢查點(diǎn)、測風(fēng)點(diǎn)位置設(shè)置不合理，對本次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七款之規(guī)定，建議給予行政記大過處分。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第三十四條之規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分。根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，給予罰款人民幣 10000 元（大寫：壹萬元整）的行政處罰。

9.侯志強(qiáng)，群眾，王臺鋪礦調(diào)度室副主任，在主持調(diào)度室工作的副主任王強(qiáng)請假期間，代替王強(qiáng)主持工作。在第一時(shí)間得知險(xiǎn)情后，沒有及時(shí)采取果斷措施進(jìn)行處置，對這起事故負(fù)有重要責(zé)任。

依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七款之規(guī)定，建議給予行政記大過處分。

10.鄭晉連，中共黨員，王臺鋪礦安檢科科長。作為安檢科科長，未認(rèn)真履行職責(zé)，對安檢工不認(rèn)真履職失察，牽頭制定的應(yīng)急救援預(yù)案缺少窒息方面的內(nèi)容，對這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七款之規(guī)定，建議給予行政記大過處分。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第三十四條之規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分。

11.李曉華，中共黨員，王臺鋪礦洗選副礦長，事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。作為事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，未認(rèn)真履行職責(zé)，未到事故區(qū)域進(jìn)行巡查，事故發(fā)生后未及時(shí)趕到現(xiàn)場進(jìn)行處置，對這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七款之規(guī)定，建議給予行政記過處分。

12.黃晉兵，中共黨員，王臺鋪礦生產(chǎn)副礦長兼機(jī)電副礦長。作為生產(chǎn)副礦長兼機(jī)電副礦長，未認(rèn)真履行職責(zé)，對綜掘一隊(duì)在主斜井底應(yīng)急水泵回收工作重視不夠，事故當(dāng)日早班帶班期間對事故區(qū)域回收水泵情況巡查不認(rèn)真，未考慮到拆除水泵后及時(shí)封堵水管口，對這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七款之規(guī)定，建議給予行政記過處分。

13.常峻峰，中共黨員，王臺鋪礦安全副礦長兼總工程師。作為總工程師，對主斜井底回收應(yīng)急水泵重視不夠，未考慮到應(yīng)急水泵回收后，直排井管道涌出的有害氣體產(chǎn)生的危害；作為安全副礦長，對安檢科要求不嚴(yán)，對本礦制定的應(yīng)急救援預(yù)案把關(guān)不嚴(yán)，缺窒息方面的內(nèi)容，對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七款之規(guī)定，建議給予行政撤職處分。依據(jù)《中國共產(chǎn)出紀(jì)律處分條例》第三十四條之規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

14.楊健康，中共黨員，王臺鋪礦黨總支書記。作為黨總支書記，履行“一崗雙責(zé)”不到位，督促檢查下屬部門及人員履行安全管理職責(zé)不認(rèn)真，對本次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)出紀(jì)律處分條例》第三十四條、第一百二十五條之規(guī)定，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

15.王家學(xué)，中共黨員，王臺鋪礦礦長。作為礦井安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，未認(rèn)真貫徹落實(shí)國家安全生產(chǎn)法規(guī)政策和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，疏于管理，對下屬部門及單位安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不力，對主斜井井底應(yīng)急水泵回收工作重視不夠，管理不到位，對本次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。事故發(fā)生后未按要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向有關(guān)部門上報(bào)事故，對事故的遲報(bào)應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。

依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七款之規(guī)定，建議給予行政撤職處分。依據(jù)《中國共產(chǎn)出紀(jì)律處分條例》第三十四條之規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

發(fā)生事故后遲報(bào)事故，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零六條規(guī)定，處上一年年收入 232364.1 元 60％的罰款計(jì)人民幣 139418（大寫：壹拾叁萬玖仟肆佰壹拾捌元整）。

16.李海貴，中共黨員，晉煤集團(tuán)通風(fēng)處處長。未認(rèn)真履行職責(zé)，業(yè)務(wù)保安不到位，對王臺鋪礦事故區(qū)域不合理的通風(fēng)方式未引起足夠重視，對本次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七款之規(guī)定，建議給予行政記過處分。

17.魏四林，群眾，晉煤集團(tuán)安全監(jiān)管五人小組第二組組長。對王臺鋪礦履行政府安全監(jiān)管職責(zé)不到位，對王臺鋪礦關(guān)井回收工作檢查不細(xì)致，對本次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七款之規(guī)定，建議給予行政記過處分。

18.周晉碧，中共黨員，晉煤集團(tuán)安監(jiān)局主管副局長。未認(rèn)真履行職責(zé)，對王臺鋪礦關(guān)井回收工作重視不夠，安全監(jiān)督不到位，對這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七款之規(guī)定，建議給予行政警告處分。

    以上 18 人由晉煤集團(tuán)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)構(gòu)按照干部管理權(quán)限給予其相應(yīng)的黨紀(jì)政紀(jì)處分。

（三）對王臺鋪礦的處理建議

1.王臺鋪礦發(fā)生一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，給予該礦處人民幣 60 萬元（大寫:陸拾萬元整）的罰款。

2.王臺鋪礦發(fā)生事故后，未按要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向有關(guān)部門上報(bào)事故，根據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條的規(guī)定，給予該礦警告，并處 10 萬元（大寫：壹拾萬元整）的罰款。

九、防范和整改措施及建議

煤礦企業(yè)和有關(guān)單位必須嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)及有關(guān)規(guī)定和要求，堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”方針，強(qiáng)化安全生產(chǎn)“紅線”意識，牢固樹立“以人為本、安全發(fā)展”的理念，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，加強(qiáng)安全管理，促進(jìn)煤礦生產(chǎn)安全健康、穩(wěn)定發(fā)展。為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，查找生產(chǎn)安全漏洞，完善相關(guān)管理措施，有效防范和遏制生產(chǎn)安全事故，提出如下措施建議：

（一）王臺鋪礦要完善礦井關(guān)閉期間設(shè)備、材料回收的技術(shù)方案及安全技術(shù)措施。方案及措施中要增加關(guān)于預(yù)防窒息的措施及規(guī)定，有可能與地面連通的水泵、管路等設(shè)施拆除后要及時(shí)采取相應(yīng)的安全技術(shù)措施；加強(qiáng)對規(guī)程措施的會審、發(fā)放和宣貫工作，規(guī)程措施會審時(shí)，相關(guān)部門人員必須全部到場，共同對會審內(nèi)容把關(guān)，共同對危險(xiǎn)源進(jìn)行排查、分析，制定防范措施；規(guī)程措施會簽后，編制部門要及時(shí)抄送相關(guān)隊(duì)組和部室。

（二）加強(qiáng)礦井一通三防管理。對井下通風(fēng)不暢的作業(yè)地點(diǎn)要使用局部通風(fēng)機(jī)通風(fēng)，確保作業(yè)安全；完善礦井瓦斯檢查計(jì)劃圖表，在圖表中增加邊遠(yuǎn)死角、無人作業(yè)區(qū)域等特殊地點(diǎn)的瓦斯及其它有毒有害氣體的檢查。

（三）煤礦企業(yè)要加強(qiáng)現(xiàn)場管理力度，特別是要加強(qiáng)零星作業(yè)地點(diǎn)現(xiàn)場安全管理。作業(yè)前，要對現(xiàn)場的通風(fēng)、瓦斯、氧氣、頂板等情況進(jìn)行安全檢查，確認(rèn)安全后方可進(jìn)行作業(yè)。

（四）職能部室要加強(qiáng)協(xié)調(diào)和溝通，及時(shí)掌握現(xiàn)場動(dòng)態(tài)，準(zhǔn)確通報(bào)現(xiàn)場相關(guān)情況；要加強(qiáng)現(xiàn)場監(jiān)督檢查和管理，對現(xiàn)場出現(xiàn)的異常情況及時(shí)做出安排、處理和跟蹤落實(shí)。

（五）加強(qiáng)對各崗位工種人員值班、履職情況的監(jiān)督檢查，嚴(yán)禁脫崗、空班等情況的發(fā)生。煤礦企業(yè)有關(guān)人員要按規(guī)定攜帶便攜式甲烷檢測報(bào)警儀，在回收水泵、清理水倉、邊遠(yuǎn)地區(qū)等特殊地點(diǎn)作業(yè)時(shí)，必須指定專人攜帶瓦斯氧氣兩用儀以檢查瓦斯和氧氣濃度，并加強(qiáng)安全檢查。

（六）補(bǔ)充礦井發(fā)生窒息事故時(shí)的應(yīng)急救援預(yù)案，加強(qiáng)應(yīng)急救援演練，提高現(xiàn)場人員的應(yīng)急處置能力和水平。

（七）晉煤集團(tuán)要加強(qiáng)對下屬各礦井的管控力度，加大對下屬各礦井的日常安全監(jiān)督檢查力度，做細(xì)、做實(shí)隱患排查治理工作。督促各礦井認(rèn)真汲取本次事故教訓(xùn)，舉一反三，排查不合理的通風(fēng)方式，嚴(yán)禁無風(fēng)、微風(fēng)作業(yè)，杜絕類似事故的發(fā)生，確保安全生產(chǎn)。一旦發(fā)生事故，要督促礦井按規(guī)定及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。