來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2023年12月22日5時(shí)20分，云南東源鎮(zhèn)雄煤業(yè)有限公司朱家灣煤礦(以下簡(jiǎn)稱朱家灣煤礦)152202綜采工作面發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失158.18萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2023年12月22日夜班，煤礦入井40人，分別是帶班礦領(lǐng)導(dǎo)1人、駐礦監(jiān)督員1人、綜采隊(duì)18人、瓦斯(安全)檢查5人、運(yùn)輸8人、排水3人、雜工4人，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)采掘副總工程師黃某，主要工作是152202綜采工作面正?；夭?。

2023年12月21日23時(shí)，綜采隊(duì)黨支部書(shū)記祝某會(huì)(值班隊(duì)領(lǐng)導(dǎo))在隊(duì)會(huì)議室組織召開(kāi)班前會(huì)，安排當(dāng)班工作任務(wù)并交代安全注意事項(xiàng)。當(dāng)班綜采隊(duì)出勤18人，分別是副隊(duì)長(zhǎng)2人，回采作業(yè)班組10人，電工組2人，機(jī)修組4人，主要負(fù)責(zé)152202綜采工作面的回采。

班前會(huì)后綜采隊(duì)18人陸續(xù)入井。12月22日0時(shí)37分，綜采隊(duì)跟班副隊(duì)長(zhǎng)袁某云在152202綜采工作面轉(zhuǎn)載機(jī)處組織召開(kāi)會(huì)議，安排工作，強(qiáng)調(diào)安全注意事項(xiàng)。根據(jù)分工，副隊(duì)長(zhǎng)楊某德負(fù)責(zé)工作面運(yùn)輸巷的運(yùn)輸設(shè)備維護(hù)管理，副隊(duì)長(zhǎng)袁某云負(fù)責(zé)采煤工作面帶班巡查，班長(zhǎng)劉某團(tuán)負(fù)責(zé)當(dāng)班生產(chǎn)組織，組長(zhǎng)李某福帶領(lǐng)盧某全、繆某和負(fù)責(zé)上下兩巷超前壓力范圍內(nèi)的加強(qiáng)支護(hù)，夏某固、呂某永(遇難者)負(fù)責(zé)操作采煤機(jī)，吳某禮和張某昆負(fù)責(zé)移架，王某璋、馮某輝負(fù)責(zé)操作轉(zhuǎn)載機(jī)，李平負(fù)責(zé)操作刮板輸送機(jī)，楊東負(fù)責(zé)維護(hù)152202運(yùn)輸巷第二部帶式輸送機(jī)。會(huì)議結(jié)束后，班組人員按照分工開(kāi)始作業(yè)。

5時(shí)20分，152202綜采工作面已回采3個(gè)循環(huán)，第4個(gè)循環(huán)正在進(jìn)刀，采煤機(jī)運(yùn)行到106^#～115^#液壓支架間，前滾筒司機(jī)夏某固在117^#支架處操作前滾筒，吳某禮在88^#液壓支架處整理支架，張某昆在機(jī)尾123^#支架處整理支架，跟班副隊(duì)長(zhǎng)袁某云在95^#液壓支架處支設(shè)護(hù)幫板，班長(zhǎng)劉某團(tuán)在機(jī)頭處處理端頭支架;后滾筒司機(jī)呂某永發(fā)現(xiàn)110^#液壓支架處采煤機(jī)電纜滑脫出電纜槽，便從104^#液壓支架立柱后走出，準(zhǔn)備扶正電纜;走到第108^#與109^#液壓支架間的空隙處時(shí)，第104^#～110^#液壓支架間的煤壁突然發(fā)生片幫，片幫煤塊沿著采煤機(jī)機(jī)身滑落，將呂某永砸倒，事故發(fā)生。

三、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

1.152202綜采工作面處于周期來(lái)壓期間，頂板壓力大;工作面第89^#～123^#液壓支架前端未接頂，頂板壓力通過(guò)煤壁釋放，在采煤機(jī)采動(dòng)影響下煤壁片幫。

2.采煤機(jī)司機(jī)違章進(jìn)入正在運(yùn)轉(zhuǎn)的采煤機(jī)截割頭5m范圍內(nèi)液壓支架立柱前，被工作面片幫的煤塊砸倒，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.安全發(fā)展理念不牢。一是統(tǒng)籌發(fā)展與安全有差距，重生產(chǎn)輕安全，搶進(jìn)度、搶產(chǎn)量組織生產(chǎn)，每日生產(chǎn)量遠(yuǎn)超作業(yè)規(guī)程規(guī)定。二是安全培訓(xùn)不到位，汲取事故教訓(xùn)不深刻，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，井下作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)“三違”行為多發(fā)。

2.技術(shù)管理不到位。一是編制的《152202智能化綜采工作面回采作業(yè)規(guī)程》缺乏指導(dǎo)性，未根據(jù)152202綜采工作面處于智能化調(diào)試階段、大部分工序需人工操作的實(shí)際情況進(jìn)行修訂完善。二是煤礦未按規(guī)定對(duì)152202綜采工作面液壓支架工作阻力進(jìn)行觀測(cè)并建立觀測(cè)臺(tái)賬。三是煤礦未分析掌握工作面頂板來(lái)壓規(guī)律，針對(duì)152202綜采工作面實(shí)際初次來(lái)壓步距和預(yù)計(jì)初次來(lái)壓步距相差大問(wèn)題，未分析原因并按照實(shí)際來(lái)壓步距補(bǔ)充安全技術(shù)措施。

3.現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。一是152202綜采工作面周期來(lái)壓期間，未采取控制措施。二是152202綜采工作面未按作業(yè)規(guī)程要求進(jìn)行支護(hù)，工作面液壓支架支護(hù)強(qiáng)度不足。三是事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)、綜采隊(duì)跟班副隊(duì)長(zhǎng)未對(duì)采煤機(jī)進(jìn)刀、割穿機(jī)頭、機(jī)尾等重點(diǎn)作業(yè)環(huán)節(jié)進(jìn)行巡檢。四是未對(duì)《152202智能化綜采工作面回采作業(yè)規(guī)程》及其安全技術(shù)措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

4.風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控和隱患整改不到位。一是煤礦風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面，風(fēng)險(xiǎn)管控不到位，未辨識(shí)出152202綜采工作面液壓支架未接頂、支護(hù)強(qiáng)度不足導(dǎo)致片幫傷人的風(fēng)險(xiǎn)，并采取有效的管控措施。二是隱患整改不徹底。針對(duì)事故前一班發(fā)現(xiàn)的152202綜采工作面存在片幫嚴(yán)重、液壓支架初撐力不足、液壓支架未接頂?shù)阮l繁發(fā)生等隱患，未立即采取措施徹底整改，僅是要求現(xiàn)場(chǎng)人員簡(jiǎn)單整改即恢復(fù)生產(chǎn)，且未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)整改情況進(jìn)行跟蹤驗(yàn)收。

5.安全監(jiān)管不到位。一是云煤集團(tuán)派駐朱家灣煤礦安全監(jiān)管人員由鎮(zhèn)雄公司負(fù)責(zé)管理，上級(jí)集團(tuán)公司駐礦監(jiān)管效能衰減。二是鎮(zhèn)雄公司督促朱家灣煤礦舉一反三、從根本上整改安全大檢查查出的隱患問(wèn)題的力度不夠。三是昭通市能源局、云煤集團(tuán)派駐朱家灣煤礦的駐礦安全監(jiān)管人員履職效果差，督促朱家灣煤礦開(kāi)展隱患排查治理有差距。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，朱家灣煤礦“12·22”頂板事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故防范和整改措施

(一)深刻汲取教訓(xùn)，樹(shù)牢安全發(fā)展理念。一是云煤集團(tuán)要督促下屬煤礦企業(yè)深入學(xué)習(xí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示精神，統(tǒng)籌發(fā)展和安全，努力實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展和高水平安全良性互動(dòng)。二是鎮(zhèn)雄公司要認(rèn)真落實(shí)“四個(gè)看待”工作要求，進(jìn)一步深刻汲取事故教訓(xùn)，從思想、制度、技術(shù)、管理、培訓(xùn)等層面進(jìn)行反思，深入查找存在的問(wèn)題和不足并認(rèn)真整改，牢牢守住安全生產(chǎn)底線，切實(shí)維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。三是朱家灣煤礦要建立完善考核約束機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)采掘計(jì)劃，嚴(yán)禁趕進(jìn)度、超能力、超強(qiáng)度組織生產(chǎn)作業(yè)。四是朱家灣煤礦要加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)，常態(tài)化開(kāi)展“學(xué)法規(guī)、抓落實(shí)、強(qiáng)管理”活動(dòng)，增強(qiáng)煤礦安全管理人員法治意識(shí)和制度意識(shí)，提高從業(yè)人員安全意識(shí)，提升從業(yè)人員自保、互保和安全作業(yè)能力水平。

(二)落實(shí)主體責(zé)任，強(qiáng)化頂板管理。一要強(qiáng)化主體責(zé)任意識(shí)，壓實(shí)各層級(jí)、各崗位安全責(zé)任，加強(qiáng)班組長(zhǎng)、液壓支架工、采煤機(jī)司機(jī)等關(guān)鍵崗位人員的安全培訓(xùn)，督促班組長(zhǎng)、液壓支架工加強(qiáng)巡查檢查、確保液壓支架接頂嚴(yán)實(shí)、護(hù)幫板正常打開(kāi);督促采煤機(jī)司機(jī)規(guī)范操作，割煤時(shí)要把頂板割平、煤壁割齊，嚴(yán)禁超挖、欠挖、留有傘檐。二要落實(shí)各項(xiàng)支護(hù)措施，強(qiáng)化落實(shí)采煤工作面端頭支護(hù)、掘進(jìn)工作面超前支護(hù)、檢修作業(yè)點(diǎn)臨時(shí)支護(hù)等措施，生產(chǎn)過(guò)程中遇有過(guò)老巷、煤柱、地質(zhì)構(gòu)造帶、應(yīng)力集中區(qū)等特殊地段時(shí)，必須采取加強(qiáng)支護(hù)措施。三要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)制度，每班安排專人對(duì)照安全標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)和采掘作業(yè)規(guī)程進(jìn)行督促檢查，督促作業(yè)人員“上標(biāo)準(zhǔn)崗、干標(biāo)準(zhǔn)活”。四要及時(shí)安排專人觀測(cè)記錄采煤工作面支架初撐力并形成記錄臺(tái)賬，結(jié)合實(shí)際生產(chǎn)狀況預(yù)測(cè)工作面周期來(lái)壓步距，超前制定防范措施。五要強(qiáng)化支護(hù)裝備。朱家灣煤礦要對(duì)綜采液壓支架選型及安全性能進(jìn)行論證并報(bào)云煤集團(tuán)審批;云煤集團(tuán)要對(duì)所屬煤礦液壓支架選型及安全性能進(jìn)排查論證，一次采全高采煤工作面液壓支架選型應(yīng)與煤層厚度匹配，煤層厚度2m左右，液壓支架工作阻力不得小于5000kN，煤層厚度3m左右，液壓支架工作阻力不得小于7000kN，煤層厚度5m左右，液壓支架工作阻力不得小于10000kN。

(三)強(qiáng)化技術(shù)管理，提高技術(shù)保障水平。一要按照行業(yè)技術(shù)規(guī)范要求，根據(jù)煤層頂?shù)装寮跋锏绹鷰r的巖性、礦壓顯現(xiàn)、采煤工藝等，確定合適的支護(hù)方式和支護(hù)參數(shù);條件發(fā)生變化時(shí)，要及時(shí)進(jìn)行修訂。二要組織制定《綜采工作面預(yù)防冒頂片幫安全技術(shù)措施》并根據(jù)實(shí)際變化及時(shí)修訂，分析掌握采煤工作面頂板來(lái)壓規(guī)律，采取超前拉架法、帶壓擦頂移架法、打貼幫柱等方式防止煤壁片幫，頂板壓力大、片幫嚴(yán)重時(shí)必須采取停機(jī)措施。三是強(qiáng)化技術(shù)先行，堅(jiān)決防止走“回頭路”，采煤工作面具備智能化開(kāi)展條件的，必須實(shí)現(xiàn)智能化開(kāi)采，嚴(yán)禁以設(shè)備調(diào)試為名長(zhǎng)期在智能化開(kāi)采工作面進(jìn)行人工控制采煤。四要健全采煤工作面作業(yè)規(guī)程制定、審批、傳達(dá)、學(xué)習(xí)、貫徹、督促全流程管理制度，編制的作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施必須按規(guī)定審批、組織作業(yè)人員學(xué)習(xí)貫徹后，方可組織實(shí)施。

(四)強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控，狠抓隱患排查治理。

一要加強(qiáng)開(kāi)工前安全檢查和隱患治理。開(kāi)工前，跟班隊(duì)長(zhǎng)、班組長(zhǎng)、安全員必須對(duì)工作面頂板、煤壁、支架進(jìn)行全面檢查，發(fā)現(xiàn)有片幫、傘檐、支架不接頂現(xiàn)象時(shí)，必須徹底處理，否則不得開(kāi)工。二要健全安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，立即重新組織開(kāi)展全員崗位安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，從“人、機(jī)、環(huán)、管”四個(gè)方面，查找生產(chǎn)過(guò)程中可能遇到的各類風(fēng)險(xiǎn)因素，并對(duì)辨識(shí)出的安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)進(jìn)行有效管控，特別是要加強(qiáng)頂板管理方面的風(fēng)險(xiǎn)研判。三要加強(qiáng)國(guó)家礦山安全監(jiān)察局雙重預(yù)防系統(tǒng)的使用，安排專人定期在雙重預(yù)防系統(tǒng)中上傳風(fēng)險(xiǎn)研判情況及隱患排查治理情況，并在企業(yè)內(nèi)部進(jìn)行通報(bào)，倒逼企業(yè)管理人員認(rèn)真履行風(fēng)險(xiǎn)研判和隱患排查治理責(zé)任。

(五)抓實(shí)現(xiàn)場(chǎng)管理，嚴(yán)厲打擊“三違”行為。

一要開(kāi)展“安全班組建設(shè)年”活動(dòng)，加大反“三違”力度，用好崗位“明白卡”，強(qiáng)化從業(yè)人員對(duì)崗位“三違”行為的認(rèn)識(shí)。二要完善班組安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和崗位責(zé)任制，在生產(chǎn)過(guò)程中，安全員、班組長(zhǎng)、跟班隊(duì)長(zhǎng)及帶班礦領(lǐng)導(dǎo)要對(duì)井下作業(yè)地點(diǎn)、重要作業(yè)環(huán)節(jié)開(kāi)展不間斷安全巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除風(fēng)險(xiǎn)隱患。三要嚴(yán)格落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制內(nèi)部考核獎(jiǎng)懲制度，加強(qiáng)不安全行為量化考核，加大“三違”責(zé)任追究力度，采取切實(shí)有效措施加強(qiáng)反“三違”工作力度，杜絕“三違”現(xiàn)象發(fā)生。

(六)強(qiáng)化監(jiān)管力度，提升監(jiān)管執(zhí)法效能。一是昭通市能源局、云煤集團(tuán)、鎮(zhèn)雄公司要進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)管，進(jìn)一步健全駐礦盯守管理制度，有效防范責(zé)任懸空。二是保持打非治違高壓態(tài)勢(shì)，切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)管執(zhí)法力度，針對(duì)日常檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題隱患，嚴(yán)格依法依規(guī)查處，切實(shí)解決部分隱患屢查屢有、屢改屢犯的問(wèn)題。三是鎮(zhèn)雄公司要結(jié)合本次事故暴露出的突出問(wèn)題，對(duì)下屬所有煤礦立即組織開(kāi)展安全大檢查，針對(duì)存在類似問(wèn)題的煤礦，及時(shí)采取停產(chǎn)措施，嚴(yán)防重蹈覆轍。