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一、事故概況

2023年9月27日12時(shí)5分許，內(nèi)蒙古大雁礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司伊敏河?xùn)|礦區(qū)第一煤礦發(fā)生一起較大水害事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失377.72萬(wàn)元。

二、事故經(jīng)過(guò)

2023年9月27日早班，機(jī)電隊(duì)機(jī)電段段長(zhǎng)張升博召開(kāi)班前會(huì)安排入井工作，安排張建平和劉明2人去北一盤(pán)區(qū)底部水泵房排水，張升博和路明福、劉云鵬、解浩、魏召石等5人去中央泵房檢修水泵。

張建平、劉明于27日8時(shí)44分許到達(dá)北一盤(pán)區(qū)底部水泵房開(kāi)始排水工作，張升博等5人于8時(shí)許進(jìn)入中央水泵房檢修，檢修進(jìn)入收尾階段時(shí)，張升博先行離開(kāi)，于11時(shí)17分許到達(dá)北一盤(pán)區(qū)底部水泵房，隨后解浩、路明福、劉云鵬、魏召石于11時(shí)35分許到達(dá)北一盤(pán)區(qū)底部水泵房更換3號(hào)泵平衡盤(pán)。

11時(shí)20分許，負(fù)責(zé)北一區(qū)域瓦斯檢查的瓦檢員王盛原巡回檢查到達(dá)北一盤(pán)區(qū)底部水泵房，檢查完瓦斯后，王盛原一直待在北一盤(pán)區(qū)底部水泵房。至此，北一盤(pán)區(qū)底部水泵房?jī)?nèi)共有8名工人。

12時(shí)5分許，現(xiàn)場(chǎng)人員突然聽(tīng)到張升博喊“來(lái)水了，快跑”，8名工人迅速沿水泵房出口撤離，走出水泵房出口后，發(fā)現(xiàn)北一盤(pán)區(qū)軌道大巷內(nèi)水深達(dá)1.5米，其中5人抓著大巷兩幫的管線撤至安全地點(diǎn)。

王盛原撤離到安全地點(diǎn)后，向調(diào)度室匯報(bào)了北一盤(pán)區(qū)底部水泵房下口發(fā)生涌水，12時(shí)42分調(diào)度員了解情況后，立即向礦長(zhǎng)王志宇匯報(bào)，王志宇立即到達(dá)礦調(diào)度室，發(fā)現(xiàn)有人被困后，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，部署救援工作。

13時(shí)41分，王志宇先后向呼倫貝爾市應(yīng)急管理局和國(guó)家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法七處匯報(bào)事故情況。

經(jīng)確認(rèn)5名工人沿著北一盤(pán)區(qū)軌道大巷安全升井，3名工人失聯(lián)。

三、事故原因分析

依據(jù)管理人員調(diào)查取證筆錄、事故報(bào)告電話記錄、人員定位系統(tǒng)查詢(xún)、結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)人員詢(xún)問(wèn)綜合分析如下：

(一)直接原因

該礦北一盤(pán)區(qū)七號(hào)聯(lián)絡(luò)巷防水密閉墻因工程質(zhì)量不合格，密閉墻底部被巷道內(nèi)積存的泥漿水沖垮，大量的泥漿水潰入北一盤(pán)區(qū)水泵房，導(dǎo)致3名工人在撤離過(guò)程中溺水死亡。

(二)間接原因

1.防水密閉墻未按標(biāo)準(zhǔn)施工。該密閉墻設(shè)計(jì)要求承壓的水頭高度H≥40m。事發(fā)后，對(duì)照訊問(wèn)筆錄和密閉墻現(xiàn)場(chǎng)勘查情況，現(xiàn)場(chǎng)施工的密閉墻存在以下問(wèn)題：

(1)現(xiàn)場(chǎng)核查密閉墻底部掏槽深度小于設(shè)計(jì)要求;經(jīng)作業(yè)人員證實(shí)，墻體施工時(shí)，未將底槽內(nèi)積水排出，直接進(jìn)行澆筑。

(2)密閉墻工程施工過(guò)程中，巷道底部長(zhǎng)期流水，工程結(jié)束后僅2天即正式投入使用，養(yǎng)護(hù)時(shí)間不足，強(qiáng)度未達(dá)到工程要求。

(3)現(xiàn)場(chǎng)核查密閉墻施工厚度為2米，未達(dá)到設(shè)計(jì)3米的要求。

2.現(xiàn)場(chǎng)管理不到位。防水密閉墻施工過(guò)程中通風(fēng)辦、通風(fēng)隊(duì)、掘進(jìn)二隊(duì)等部門(mén)間溝通協(xié)調(diào)不暢，職責(zé)劃分不清，未執(zhí)行施工方案、施工標(biāo)準(zhǔn)，未組織驗(yàn)收即投入使用。

3.技術(shù)管理不規(guī)范。煤礦主要負(fù)責(zé)人等各級(jí)安全生產(chǎn)管理人員對(duì)《防水密閉墻安全措施》審批把關(guān)不嚴(yán)，設(shè)計(jì)參數(shù)變更未嚴(yán)格履行變更程序，審批后的《防水密閉墻安全措施》未組織貫徹學(xué)習(xí)。

4.安全風(fēng)險(xiǎn)研判和隱患排查不到位。對(duì)北一盤(pán)區(qū)回風(fēng)巷用來(lái)存儲(chǔ)淤泥水沉積淤泥、構(gòu)筑防水密閉墻存在的潰水等安全風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)研判，沒(méi)有制定防范措施。

5.上級(jí)公司督導(dǎo)檢查不力。上級(jí)公司及相關(guān)業(yè)務(wù)部門(mén)對(duì)敏東一礦防治水工作指導(dǎo)檢查不嚴(yán)不實(shí)，對(duì)防治水工程技術(shù)指導(dǎo)和風(fēng)險(xiǎn)研判不到位。

四、事故防范和整改措施

(一)建立健全并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制

健全煤礦安全管理部門(mén)的責(zé)任制，杜絕崗位職責(zé)不清、職能劃分不清、部門(mén)間溝通協(xié)調(diào)不暢等問(wèn)題的發(fā)生，導(dǎo)致出現(xiàn)管理盲區(qū)。

(二)強(qiáng)化礦井安全技術(shù)管理

嚴(yán)格《防水密閉墻安全措施》審批把關(guān)，嚴(yán)格履行設(shè)計(jì)參數(shù)變更審批程序，審批后的設(shè)計(jì)要嚴(yán)格執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)施工與設(shè)計(jì)不一致要堅(jiān)決予以糾正。

(三)強(qiáng)化礦井排水系統(tǒng)能力的驗(yàn)算

有效配置水倉(cāng)容量，增加能夠在地面控制的集中排水設(shè)備;制定礦井突發(fā)水害事故及泥漿水處理的應(yīng)急預(yù)案并定期進(jìn)行預(yù)案演練。

(四)強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)研判和隱患排查治理

加強(qiáng)礦井涌水量的觀測(cè)記錄，礦井涌水量發(fā)生變化后，要第一時(shí)間組織人員開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)研判，制定防范措施。

(五)強(qiáng)化上級(jí)公司督導(dǎo)檢查效果

礦井的水文地質(zhì)條件發(fā)生變化后，上級(jí)公司要加強(qiáng)對(duì)防治水具體工程技術(shù)指導(dǎo)和風(fēng)險(xiǎn)研判。

(六)進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)管監(jiān)察工作

監(jiān)管監(jiān)察部門(mén)要加強(qiáng)煤礦災(zāi)害治理期間的安全風(fēng)險(xiǎn)分析研判，督促煤礦加強(qiáng)安全隱患排查治理，強(qiáng)化對(duì)煤礦現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作的監(jiān)督檢查和指導(dǎo)。