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一、事故案例

2023年6月9日12時(shí)6分，云南東源鎮(zhèn)雄煤業(yè)有限公司朱家灣煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)朱家灣煤礦)152202回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面反掘段發(fā)生一起機(jī)電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失155.3萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2023年6月9日早班，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)胡某全，當(dāng)班入井作業(yè)人員118人，主要開(kāi)展152201綜采工作面回采，152202工作面回風(fēng)巷反掘段掘進(jìn)、152203工作面運(yùn)輸巷掘進(jìn)、水平膠帶運(yùn)輸大巷臥底及瓦斯抽采鉆孔施工和瓦斯抽采管路鋪設(shè)等工作。

早班入井前，綜掘隊(duì)當(dāng)班跟班副隊(duì)長(zhǎng)胡某克組織召開(kāi)了班前會(huì)，對(duì)當(dāng)班工作進(jìn)行安排，主要工作是152202工作面回風(fēng)巷反掘段掘進(jìn)、152203工作面運(yùn)輸巷掘進(jìn)，其中高某洪(副班長(zhǎng))、袁某坤、楊仕貴、彭金海、李樹(shù)剛、黃香義6人負(fù)責(zé)152202工作面回風(fēng)巷反掘段巷道掘進(jìn)施工作業(yè)。

7時(shí)30分，6人先后入井，在8時(shí)20分前后陸續(xù)到達(dá)作業(yè)地點(diǎn);因上一班掘進(jìn)后有6m長(zhǎng)巷道未支護(hù)、未出渣，6人便決定先支護(hù)巷道，待支護(hù)完成后，再臥底出渣，最后掘進(jìn)。高某洪、袁某坤、黃香義、彭金海負(fù)責(zé)運(yùn)錨桿鉆機(jī)，拉接風(fēng)、水管，李樹(shù)剛、楊仕貴負(fù)責(zé)運(yùn)送支護(hù)材料，現(xiàn)場(chǎng)人員使用φ19mm高壓軟管將DN100mm高壓風(fēng)管、水管連接到掘進(jìn)迎頭，同時(shí)用鐵絲把高壓軟管懸掛在巷道右?guī)拖飵蜕希嚯x掘進(jìn)迎頭6m長(zhǎng)未支護(hù)巷道段的風(fēng)水軟管順巷道右側(cè)底與錨桿鉆機(jī)連接后開(kāi)始支護(hù)作業(yè)。

10時(shí)20分，152202工作面回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面已支護(hù)2m，還有4m未支護(hù)，高某洪便安排彭金海、李樹(shù)剛、黃香義繼續(xù)支護(hù)，高某洪操作綜掘機(jī)與袁某坤、楊仕貴臥底出渣，其中袁某坤站在綜掘機(jī)截割臂右側(cè)的巷幫負(fù)責(zé)觀察指揮綜掘機(jī)臥底出渣(其腳下是散落的錨桿鉆機(jī)高壓風(fēng)、水軟管)，楊仕貴負(fù)責(zé)綜掘機(jī)二運(yùn)皮帶運(yùn)行。

12時(shí)06分，彭金海、黃香義、李樹(shù)剛3人正在綜掘機(jī)前方的掘進(jìn)迎頭操作錨桿鉆機(jī)進(jìn)行支護(hù)，彭金海負(fù)責(zé)右?guī)湾^桿鉆機(jī)、黃香義負(fù)責(zé)左幫錨桿鉆機(jī)、李樹(shù)剛負(fù)責(zé)遞材料，高某洪操作綜掘機(jī)由巷道左幫向右?guī)头较蚺P底出渣，袁某坤在巷道右?guī)团c綜掘機(jī)截割臂平齊位置監(jiān)護(hù)指揮，截割頭截割至距巷道右?guī)?.9m時(shí)，絞到散落在巷道底板上的錨桿鉆機(jī)高壓風(fēng)、水軟管，高壓風(fēng)、水軟管被截割頭纏繞受力后瞬間將掘進(jìn)工作面迎頭兩臺(tái)錨桿鉆機(jī)及站在巷道右?guī)偷脑忱ね献е两馗铑^下，事故發(fā)生。

三、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

152202回風(fēng)巷反掘工作面迎頭支護(hù)與綜掘機(jī)臥底出渣同時(shí)作業(yè)，綜掘機(jī)在臥底出渣過(guò)程中，截割頭旋轉(zhuǎn)纏繞錨桿鉆機(jī)風(fēng)、水軟管將現(xiàn)場(chǎng)指揮的袁某坤拖拽至截割頭下，導(dǎo)致發(fā)生事故。

(二)間接原因

1.安全管理不到位。一是現(xiàn)場(chǎng)管理人員違章指揮，導(dǎo)致事故當(dāng)班迎頭支護(hù)與綜掘機(jī)臥底出渣同時(shí)作業(yè)。二是作業(yè)人員違章作業(yè)，事故前一班未按規(guī)定當(dāng)班完成支護(hù)，事故當(dāng)班作業(yè)人員違章站在綜掘機(jī)截割臂側(cè)方指揮，綜掘機(jī)司機(jī)在綜掘機(jī)前方和側(cè)方有人作業(yè)時(shí)違章啟動(dòng)綜掘機(jī)作業(yè)。三是現(xiàn)場(chǎng)事故隱患整改不徹底，未按作業(yè)規(guī)程規(guī)定當(dāng)班完成支護(hù)的隱患在煤礦井下多次反復(fù)出現(xiàn)。

2.技術(shù)管理不到位。一是未合理規(guī)劃部署采掘作業(yè)，采掘接續(xù)緊張，掘進(jìn)工作面盲目搶進(jìn)度施工。二是編制的《掘進(jìn)機(jī)司機(jī)安全技術(shù)操作規(guī)程》內(nèi)容不完善，未明確使用綜掘機(jī)臥底出渣的操作程序。

3.現(xiàn)場(chǎng)管理不到位。一是區(qū)隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控流于形式，事故當(dāng)班跟班副隊(duì)長(zhǎng)未及時(shí)對(duì)152202回風(fēng)巷反掘段進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)隱患辨識(shí)。二是煤礦安全督促檢查管理責(zé)任懸空，當(dāng)班綜掘隊(duì)未在152202回風(fēng)巷反掘段配備安全檢查工，煤礦層面僅配備2名安全檢查工，不能對(duì)井下作業(yè)場(chǎng)所全時(shí)段全覆蓋進(jìn)行安全督促檢查。三是煤礦未按《掘進(jìn)機(jī)司機(jī)安全技術(shù)操作規(guī)程》規(guī)定配備掘進(jìn)機(jī)正、副司機(jī)，作業(yè)時(shí)由支護(hù)工袁某坤臨時(shí)擔(dān)負(fù)掘進(jìn)機(jī)副司機(jī)職責(zé)。四是落實(shí)綜掘機(jī)操作管理規(guī)定不到位，掘進(jìn)機(jī)啟動(dòng)前，未將綜掘機(jī)前方人員撤出并將設(shè)備材料管線收納好。

4.安全培訓(xùn)教育不到位。一是掘進(jìn)隊(duì)未按培訓(xùn)要求定期開(kāi)展安全教育活動(dòng)，職工安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力弱。二是掘進(jìn)隊(duì)未按規(guī)定定期開(kāi)展針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)不安全行為的糾正巡查工作，未定期組織召開(kāi)不安全行為分析會(huì)，作業(yè)人員現(xiàn)場(chǎng)“三違”行為時(shí)有發(fā)生。三是安全環(huán)?？茖?duì)綜掘隊(duì)安全教育培訓(xùn)工作督促檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)綜掘隊(duì)日常安全教育培訓(xùn)中存在的問(wèn)題。

5.駐礦監(jiān)管有差距。一是鎮(zhèn)雄公司未落實(shí)產(chǎn)業(yè)集團(tuán)關(guān)于駐礦包保盯守每人每月夜班入井不得少于3次的要求，夜班未安排駐礦人員入井巡查，未發(fā)現(xiàn)6月9日夜班該掘進(jìn)工作面違規(guī)作業(yè)行為。二是產(chǎn)業(yè)集團(tuán)、鎮(zhèn)雄公司、昭通市能源局駐礦監(jiān)管人員落實(shí)駐礦監(jiān)管職責(zé)不到位，對(duì)煤礦作業(yè)人員的“三違”行為查處力度不足。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，朱家灣煤礦“6·9”機(jī)電事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故防范和整改措施

(一)強(qiáng)化安全管理。一是加強(qiáng)“反三違”工作，梳理確定煤礦井下常見(jiàn)“三違”行為目錄，并逐項(xiàng)制定管控措施，通過(guò)技防、物防、人防等綜合措施加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)反“三違”工作力度，嚴(yán)禁違章指揮、違章作業(yè)。二是強(qiáng)化作業(yè)規(guī)程宣貫與執(zhí)行，嚴(yán)格按照正規(guī)作業(yè)循環(huán)組織掘進(jìn)施工，嚴(yán)禁現(xiàn)場(chǎng)平行作業(yè)。三是強(qiáng)化帶班隊(duì)長(zhǎng)、班組長(zhǎng)的安全責(zé)任意識(shí)，切實(shí)履行現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任，做好作業(yè)前的安全確認(rèn)工作，確保作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)管控措施落實(shí)到位，隱患整改到位。

(二)強(qiáng)化技術(shù)管理。一是進(jìn)一步強(qiáng)化采掘部署管理，結(jié)合煤礦裝備、技術(shù)、管理、災(zāi)害治理、隱患排查治理、風(fēng)險(xiǎn)管控、施工隊(duì)伍以及生產(chǎn)能力等情況，合理確定年度采掘接續(xù)計(jì)劃，防止出現(xiàn)采掘接續(xù)緊張及至采掘失調(diào)，杜絕井下?lián)尮て凇②s進(jìn)度以及超強(qiáng)度、超能力生產(chǎn)作業(yè)情況。二是結(jié)合具體作業(yè)環(huán)境及使用場(chǎng)景，舉一反三細(xì)化完善煤礦作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程，尤其是機(jī)電設(shè)備設(shè)施的操作規(guī)程，確保內(nèi)容完善、程序科學(xué)合理可操作性強(qiáng)。

(三)強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)。一是煤礦必須分工種、分崗位開(kāi)展全員安全教育培訓(xùn)，培訓(xùn)要根據(jù)具體工種、崗位的實(shí)際情況，覆蓋其作業(yè)過(guò)程中涉及的基本知識(shí)、規(guī)章制度、安全措施、操作規(guī)程等內(nèi)容;二是開(kāi)展事故警示教育，覆蓋全礦所有職工，讓每一名職工深入學(xué)習(xí)本次事故暴露出的問(wèn)題，吸取他人教訓(xùn)，增強(qiáng)職工安全意識(shí)和自保互保意識(shí);三是加大反“三違”力度，定期通報(bào)井下“三違”行為，提高職工遵規(guī)守紀(jì)、按章操作的意識(shí)。

(四)強(qiáng)化隱患排查治理。一是進(jìn)一步完善隱患排查治理制度，強(qiáng)化從設(shè)備設(shè)施是否可靠、現(xiàn)場(chǎng)支護(hù)是否到位、規(guī)程措施是否健全、作業(yè)環(huán)境是否安全、作業(yè)行為是否規(guī)范等方面進(jìn)行隱患排查，做到不留死角、不留盲區(qū)。二是要定期統(tǒng)計(jì)分析排查的隱患，舉一反三，尤其對(duì)屢查屢犯的隱患要深入分析產(chǎn)生的根源，研究從根本上消除隱患的措施，切忌一罰了之、以罰代管。

(五)強(qiáng)化安全管理和監(jiān)管。一是煤礦要配足安全檢查工等特殊工種，保證井下安全巡查全覆蓋，對(duì)采掘頭面等重點(diǎn)區(qū)域?qū)嵭袑?zhuān)人盯守。二是產(chǎn)業(yè)集團(tuán)和東源鎮(zhèn)雄公司要強(qiáng)化駐礦安監(jiān)管理，保證煤礦井下作業(yè)點(diǎn)每班有人巡查，不出現(xiàn)空班漏崗。要加強(qiáng)對(duì)所屬煤礦的安全管理的監(jiān)督檢查力度，督促?gòu)?qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理，對(duì)重復(fù)出現(xiàn)的隱患要加大責(zé)任追究力度。三是昭通市能源局要切實(shí)履行地方監(jiān)管主體責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行聯(lián)系包保和駐礦盯守制度，加大監(jiān)管執(zhí)法力度，嚴(yán)肅查處煤礦違法違規(guī)行為，通過(guò)嚴(yán)格執(zhí)法倒逼煤礦企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。