來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2022年6月30日11時25分，銅川市耀州區(qū)照金礦業(yè)有限公司照金煤礦(以下簡稱“照金煤礦”)發(fā)生一起頂板事故，造成3人遇難，2人受傷，直接經(jīng)濟損失 637.53萬元。

二、事故發(fā)生及救援情況

2022年6月30日早上6點，綜掘三隊隊長李海鵬組織召開8點班班前會，強調(diào)安全注意事項，安排了當班掘進任務，當班出勤15人(含安監(jiān)員陳君喜)。7時副隊長王耀民帶領當班14人入井，8時4分到達三采區(qū)五號車場繞道掘進工作面，檢查現(xiàn)場沒有問題后開始掘進，10時左右掘進穿過風橋假頂下方0.9m后，掘進機退機，開始進行巷幫支護作業(yè)。作業(yè)中副隊長王耀民發(fā)現(xiàn)風橋假頂漏風，隨即帶領梁斌、趙廣成、張小紅到三采區(qū)回風上山風橋假頂上面進行處理，并安排任云、彭先鋒、蔡富倉、孫寶玲、寇經(jīng)元、饒振虎6人繼續(xù)在風橋假頂下進行支護作業(yè)。

到回風上山后發(fā)現(xiàn)風橋假頂上覆的煤渣和回風上山相鄰底板之間有大約四五厘米寬的縫隙。王耀民安排工人把回風上山兩幫處槽窩挖開，使風橋底部30kg/m鋼軌端頭露出，在槽窩旁邊打錨桿，錨桿打好后，王耀民返回掘進工作面，并安排趙耀成帶上工具去風橋上用40T溜子鏈條把鋼軌綁在錨桿上。趙耀成上到風橋上，在用扳手上錨固螺絲的時候，風橋假頂突然垮塌，趙耀成跟著掉了下去。

風橋假頂垮塌時彭先鋒、任云、蔡富倉正在掘進正頭打頂部錨桿鉆孔，孫寶玲、寇經(jīng)元、饒振虎在風橋下左幫處安裝幫錨和鋼帶，副隊長王耀民站在風橋中部下方。風橋假頂垮塌后，寇經(jīng)元從左幫自行爬出，蔡富倉從巷道右?guī)妥孕信莱?，班長陰戰(zhàn)全清點人數(shù)后，發(fā)現(xiàn)少了王耀民、彭先鋒、孫寶玲、饒振虎、任云，立即組織現(xiàn)場工人救援，并安排安檢員陳君喜打電話報告調(diào)度室。現(xiàn)場人員喊話后發(fā)現(xiàn)饒振虎、任云分別在靠近巷道左幫和右?guī)吞帒?，隨后把煤渣刨開先后將饒振虎、任云救出，救出時饒振虎肩背部不適，能行走，任云頭部和肩部受傷，意識清醒、能行走。礦調(diào)度室接到事故報告后通知，11時40分調(diào)度室通知帶班礦領導王凱，立即趕往5號車場及繞道指揮事故救援。11時45分帶班礦領導王凱到達現(xiàn)場后，將現(xiàn)場工人分為兩組，一組清理浮煤和雜物，一組在后面用錨桿和風筒布做臨時擔架，約六七分鐘后，將掘進正頭處被壓埋的彭先鋒挖出，當時彭先鋒頭部沒有明顯傷痕，口鼻有淤血，做心肺復蘇沒有反應，王凱安排通風隊長馮三紅帶領6人把彭先鋒從三采區(qū)回風上山運往1090軌道大巷。王耀民和孫寶玲由于被緊緊壓在風橋假頂下面無法救出，王凱安排掘進機司機梁斌利用掘進機炮頭掛上40T鏈條將風橋吊起，安排工人用道木將風橋假頂左邊支起，12時28分王耀民、孫寶玲救出。王耀民當時頭部有明顯傷痕，口鼻有淤血，已沒有脈搏和呼吸，孫寶玲頭上有血跡，意識清醒能說話。王凱對當班三采區(qū)五號車場繞道掘進工作面工作人員進行清查，發(fā)現(xiàn)無遺漏人員，現(xiàn)場救援結束。

13時46分，王耀民、彭先鋒、孫寶玲在救護隊的護送下升井，隨即送往醫(yī)院搶救。13時53分王耀民在銅川市人民醫(yī)院搶救無效死亡，14時40分彭先鋒在耀州區(qū)小丘中心醫(yī)院搶救無效死亡，15時20分孫寶玲在耀州區(qū)人民醫(yī)院搶救無效死亡。

三、事故原因及性質(zhì)

(一)事故直接原因

三采區(qū)五號車場繞道掘進揭露風橋假頂，構筑風橋假頂使用的鋼軌承載能力不夠，風橋假頂變形漏風，違規(guī)違章組織工人冒險作業(yè)，風橋假頂垮塌，導致事故發(fā)生。

(二)事故間接原因

1.川煤耀州分公司

(1)現(xiàn)場安全管理混亂。一是違規(guī)違章組織工人冒險作業(yè)，當班副隊長王耀民發(fā)現(xiàn)風橋假頂漏風，在沒有安全措施前提下帶領部分職工到三采區(qū)回風上山風橋假頂上面進行處理，同時指揮其余職工繼續(xù)在風橋假頂下進行支護作業(yè)。二是風橋未按設計施工。風橋施工過程中未按照《五號車場回風上山皮帶上山施工風橋安全技術措施》規(guī)定對30 kg/m鋼軌兩端打設錨索懸吊固定，風橋假頂未按設計采用混凝土澆筑。三是現(xiàn)場安全管理人員意識淡薄，在發(fā)現(xiàn)風橋變形出現(xiàn)漏風后，未按規(guī)定及時撤出作業(yè)人員。四是風險分析研判不足。安全管理人員對風橋施工重視不夠，未將風橋施工作業(yè)作為重點風險點，開展5號車場繞道掘進工作面風險分析研判，在5號車場繞道風橋未按照設計施工，未進行驗收的前提下，安排職工進行正常掘進。五是管理制度未落實。未嚴格落實崗位責任制，礦井各級安全管理人員責任心不強，層層漏管失控，對掘進三隊未按《5#車場回風上山皮帶上山施工風橋安全技術措施》要求預構筑風橋的違規(guī)行為失察。

(2)技術管理混亂。一是未按《作業(yè)規(guī)程》要求及時補充編制下穿風橋掘進期間安全技術措施。二是未按設計編制施工安全技術措施。隨意改變會審確定的《五號中部車場及繞道施工平剖面圖》技術方案，措施中沒有明確錨索吊掛加固措施，將混凝土澆筑風橋基槽改為煤渣回填。三是安全技術措施審查人員把關不嚴，審批走形式，對措施文本內(nèi)容和所附圖紙不一致問題沒有發(fā)現(xiàn)，導致施工混亂。四是措施編制照搬照抄，無針對性，區(qū)隊技術員不具備編制過采掘作業(yè)規(guī)程和措施能力和水平，《5#車場回風上山皮帶上山施工風橋安全技術措施》照抄《3#車場回風上山皮帶上山施工風橋安全技術措施》，且對存在的問題沒有修改。五是《五號中部車場及繞道施工平剖面圖》技術方案中沒有對使用鋼軌作為承重梁提前進行強度驗算，承載力不足。

(3)教育培訓不到位，自?；ケＲ庾R差。5號車場繞道掘進工作面施工過程中，事故發(fā)生前已出現(xiàn)風橋漏風、變形垮塌征兆，現(xiàn)場安全管理人員及監(jiān)管人員不組織撤離、繼續(xù)施工，現(xiàn)場施工人員也未及時主動撤離，安全意識淡薄、自?；ケＲ庾R差。

2.川煤集團及川煤礦業(yè)分公司

(1)駐礦工作組監(jiān)管責任不到位。駐礦工作組未認真履行崗位職責，駐礦工作期間監(jiān)督《5#車場及繞道掘進作業(yè)規(guī)程》和《5#車場回風上山皮帶上山施工風橋安全技術措施》落實情況不到位，未及時發(fā)現(xiàn)五號車場繞道2號風橋未按《5#車場及繞道掘進作業(yè)規(guī)程》和《5#車場回風上山皮帶上山施工風橋安全技術措施》要求施工。

(2)川煤礦業(yè)分公司落實安全管理責任不到位。礦業(yè)分公司掛包人員對照金煤礦技術指導、安全督導不到位，督促落實安全生產(chǎn)管理責任責任不到位，對5#車場回風上山皮帶上山風橋未按設計施工失察。2022年以來，礦業(yè)分公司共對照金煤礦開展檢查6次，查處各類隱患30條，其中6月 29日檢查時，未對五號車場繞道掘進工作面進行檢查。2022年以來，礦業(yè)分公司共對照金煤礦開展檢查6次，查處各類隱患30條，期間未到五號車場繞道掘進工作面檢查。

(3)川煤集團承托責任未落實。

一是川煤集團與照金礦業(yè)公司簽署托管合同后，未按照煤礦安全整體托管管理辦法要求將照金煤礦納入統(tǒng)一管理，2022年《四川省煤炭產(chǎn)業(yè)集團有限責任公司關于開展安全生產(chǎn)大檢查的通知》及《四川省煤炭產(chǎn)業(yè)集團有限責任公司關于進一步加強后期安全生產(chǎn)工作控制事故發(fā)生的特別規(guī)定》等檢查活動中均未將照金煤礦納入其中。二是照金煤礦管理權限下放給礦業(yè)分公司，人為增加安全管理層級，未盡到安全整體托管職責，規(guī)避安全監(jiān)管責任。三是川煤礦業(yè)分公司與鼎能公司合署辦公后，未督促礦業(yè)分公司理順管理關系，進一步明確負責煤礦托管業(yè)務的安全生產(chǎn)管理機構。

3.照金礦業(yè)公司

對承托單位監(jiān)督檢查不到位。一是未嚴格落實對托管煤礦負有保證安全生產(chǎn)的主體責任，未發(fā)現(xiàn)承托方《作業(yè)規(guī)程》《安全技術措施》審核不嚴、監(jiān)督執(zhí)行不力等問題，未發(fā)現(xiàn)五號車場回風上山皮帶上山風橋未按《安全技術措施》施工、驗收等違章違規(guī)行為。二是安全生產(chǎn)監(jiān)督委員會設置不全，未將生產(chǎn)技術部、機電運輸部、調(diào)度中心等涉及煤礦安全管理的部門納入。

4.地方政府煤礦安全監(jiān)管方面

(1)履行煤礦安全安全監(jiān)管職責不到位。一是對駐礦安監(jiān)員履職監(jiān)督不力。兩名駐礦安全監(jiān)管員未嚴格按照《銅川市耀州區(qū)煤炭工業(yè)局關于印發(fā)駐礦安全監(jiān)管員管理辦法的通知》中“駐礦安全監(jiān)管員每人每月入井檢查不得少于16次”的要求下井檢查，6月份，李耀鋒下井檢查15次，張晗下井檢查10次。二是貫徹落實省市安全會議精神和檢查隱患落實整改情況不到位，今年以來未對煤礦開展“安全風險分析研判”，檢查前未開展煤礦安全隱患分析，未按照煤礦存在風險進行針對性的安全檢查，對川煤集團未嚴格落實承托方安全管理責任失察。對照金礦業(yè)公司未嚴格落實保證托管煤礦安全生產(chǎn)主體責任失察。

(2)對煤礦安全監(jiān)管工作督促指導不夠。一是安全生產(chǎn)工作“十五條”硬措施落實有差距，煤礦安全生產(chǎn)專業(yè)委員會成員單位、組成人員及職責任務未重新根據(jù)實際分工進行調(diào)整，致使安全監(jiān)管工作落不到實處。二是未按照國家礦山安全監(jiān)察局陜西局加強和改善安全監(jiān)管建議書要求督促煤礦安全生產(chǎn)專業(yè)委員會細化煤礦包保、盯守、巡查工作的工作內(nèi)容、職責。三是駐礦安全監(jiān)管員配備不足。照金煤礦為災害嚴重礦井，未按陜西省安委辦《煤礦駐礦安全監(jiān)督員管理辦法》要求配備3名駐礦安全監(jiān)管員。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，本次事故為生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故防范措施

(一)加強落實企業(yè)主體責任。煤礦企業(yè)要要敬畏法律，牢固樹立依法辦礦依規(guī)管礦意識，堅持安全發(fā)展理念，牢固樹立安全紅線意識和底線思維，切實落實企業(yè)主體責任和第一責任人責任，全面加強煤礦安全生產(chǎn)管理，切實保障煤礦從業(yè)人員生命安全，構建煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)保障體系。

(二)加強現(xiàn)場安全管理，提高風險防控意識。煤礦企業(yè)要進一步增強跟班領導、班組長、安檢員的安全管理精細化水平，充分發(fā)揮關鍵崗位、關鍵人員的監(jiān)督管理作用，煤礦各級管理人員要嚴抓規(guī)程措施落實情況的監(jiān)督檢查，及時制止、糾正施工現(xiàn)場不按照規(guī)程措施施工的違章行為;要進一步提高風險預判防控能力，采取超前辨識預判、提前預警、精準現(xiàn)場檢查等措施,把安全風險管控挺在隱患前面,把風險隱患化解消除在成災之前，要高度警惕“黑天鵝”事件，解決想不到、管不到、看不到的問題，同時要防范“灰犀牛”事件，解決熟視無睹、慣性思維的問題。

(三)加強礦井技術管理工作。一要建立健全以總工程師為首的礦井技術管理體系，完善技術審批等管理制度，明確和落實各級技術管理責任。二要嚴格遵守國家有關安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)程、標準和技術規(guī)范，按規(guī)定編制采掘工作面、單項工程作業(yè)規(guī)程和各項安全技術措施。三要嚴格審批及貫徹執(zhí)行作業(yè)規(guī)程和安全技術措施，強化對規(guī)程措施現(xiàn)場落實情況的監(jiān)督檢查。

(四)強化安全教育培訓。一是要按照《煤礦安全培訓規(guī)定》定期組織煤礦安全教育培訓，增強職工自保、互保、聯(lián)保意識，提升業(yè)務素質(zhì)、操作技能、危險辨識以及應急處置能力。二是煤礦各級管理人員要認真學習安全生產(chǎn)法律法規(guī)，提高安全管理能力，依法管礦、依法辦礦，杜絕違章指揮。三是一線職工要認真學習操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程和安全技術措施，形成按章操作的良好習慣，做到“知法、守法”，杜絕“三違”，有效防范煤礦安全事故發(fā)生。

(五)強化依法治安，增強執(zhí)法能力和水平。各級監(jiān)管部門要綜合考慮煤礦安全管理、災害程度、生產(chǎn)布局、裝備工藝、安全誠信、安全生產(chǎn)標準化建設及生產(chǎn)建設狀態(tài)等因素，認真研判、動態(tài)分析轄區(qū)所屬礦井風險狀況，實行分類監(jiān)管、精準執(zhí)法，切實提高監(jiān)察執(zhí)法的針對性和實效性;要強化風險監(jiān)測預警分析，充分發(fā)揮礦山安全風險監(jiān)測預警系統(tǒng)，全面掌握煤礦安全生產(chǎn)全系統(tǒng)各環(huán)節(jié)信息，常態(tài)化開展網(wǎng)上巡查和遠程執(zhí)法，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)報警、氣體超限、數(shù)據(jù)異常、井下超員等情況，要及時分析，查明原因，迅速處置;要發(fā)揮好駐礦安監(jiān)員駐礦盯守作用，動態(tài)掌握礦井采掘布置情況，對礦井重大情況做到情況清、底子明、隨時報，把駐礦安監(jiān)員作為信息聯(lián)絡員、法律法規(guī)宣傳員、重大隱患監(jiān)督落實員的“三員”作用落地落實，確保煤礦安全監(jiān)管的“前哨”和“盯守”效果;要充分發(fā)揚斗爭精神，采用突擊檢查、隨機抽查、明查暗訪、異地執(zhí)法等方式，嚴查重處煤礦重大生產(chǎn)安全隱患，對重大違法違規(guī)行為按照“四個一律”嚴肅處理，通過嚴格執(zhí)法倒逼煤礦企業(yè)切實履行安全生產(chǎn)主體責任。

(六)提高政治站位，強化政治擔當。各級黨委、政府要全面學習貫徹落實習近平總書記關于安全生產(chǎn)重要指示精神、李克強總理批示精神和劉鶴副總理強調(diào)的落實安全生產(chǎn)十五條硬措施，樹牢發(fā)展絕不能以犧牲安全為代價的紅線意識，始終堅持“人民至上、生命至上”的理念，切實擔負起促一方發(fā)展、保一方平安的政治責任。要清醒認識當前煤礦安全生產(chǎn)嚴峻形勢，進一步擺正安全與生產(chǎn)的關系，認真貫徹落實《地方黨政領導干部安全生產(chǎn)責任制規(guī)定》，黨委和政府主要負責同志作為本地區(qū)安全生產(chǎn)第一責任人，必須帶頭履行職責、帶頭擔當作為、帶頭承擔責任，切實用事故教訓推動煤礦安全生產(chǎn)工作，及時組織研究轄區(qū)煤礦安全生產(chǎn)存在的重大災害和突出問題，督促相關部門認真履行安全監(jiān)管職責，堅決防范遏制傷亡事故發(fā)生。