來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2022年10月26日5時52分，宣威市能拓礦業(yè)有限公司爛壩煤礦(以下簡稱：爛壩煤礦)發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失260.8萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2022年10月24日，中班瓦檢員范某某到反掘10303運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面檢查瓦斯時發(fā)現(xiàn)，10303回采工作面切眼內(nèi)局部地段頂板受壓變低、距反掘10303運(yùn)輸巷掘進(jìn)迎頭10m處巖層脫落被金屬網(wǎng)兜住形成“網(wǎng)兜”。范某某向礦長湯某某進(jìn)行匯報(bào)后，湯某某安排掘進(jìn)六隊(duì)26日夜班進(jìn)行維修。

2022年10月26日0時至8時，爛壩煤礦井下安排4個作業(yè)點(diǎn)。事故當(dāng)班共計(jì)52人入井，其中反掘10303運(yùn)輸巷維修(事故地點(diǎn))7人、10304綜采工面10人、北翼通風(fēng)行人斜巷掘進(jìn)工作面7人、10303水倉掘進(jìn)工作面7人，其余21人為安全生產(chǎn)管理人員及輔助工，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為安全副總工程師浦某某、安全員石某某、瓦檢員范某某。且反掘10303運(yùn)輸巷維修作業(yè)點(diǎn)6人和10304綜采工面4人未攜帶識別卡。

10月25日23時30分，掘進(jìn)六隊(duì)隊(duì)長孔某某在井口組織召開班前會，安排當(dāng)班工作，任務(wù)是維修10303回采工作面切眼和反掘10303運(yùn)輸巷道。23時40分班長孔某某一行6人入井，到達(dá)維修點(diǎn)后，孔某某安排楊某某操作帶式輸送機(jī)，孔某某、董某某、董某某、趙某某和陳某某對10303回采工作面切眼和反掘10303運(yùn)輸巷進(jìn)行維修作業(yè)。10月26日0時30分孔某某入井，到達(dá)現(xiàn)場向孔某某交代了安全注意事項(xiàng)后，便去10303回風(fēng)巷二聯(lián)巷臨時排水點(diǎn)排水。5時40分，10303回采工作面切眼維修結(jié)束，董某某去飲水，孔某某、董某某、陳某某和趙某某4人接著去處理反掘10303運(yùn)輸巷“網(wǎng)兜”，期間孔某某又來到維修作業(yè)地點(diǎn)時發(fā)現(xiàn)，作業(yè)人員未按規(guī)定使用臨時支護(hù)、作業(yè)人員違章冒險作業(yè)，但未加制止，也沒有要求立即改正。5時52分，陳某某和趙某某離開維修作業(yè)點(diǎn)到10303回采工作面切眼處搬運(yùn)支護(hù)材料，兩人在往外行走的過程中突然聽到身后“轟”的一聲，就立即返回檢修點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)董某某、孔某某已被埋壓在被剪開的“網(wǎng)兜”垮落下來的巖石下面，董某某右腿被壓，孔某某肩部以下被埋壓，喊二人名字只有董某某應(yīng)答，孔某某無回應(yīng)。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)事故直接原因

事故地點(diǎn)頂板巖層節(jié)理發(fā)育、破碎且未按規(guī)定進(jìn)行支護(hù)，巖層脫落被金屬網(wǎng)兜住形成“網(wǎng)兜”;作業(yè)人員在未采取臨時支護(hù)措施的情況下，站在“網(wǎng)兜”下方剪開金屬網(wǎng)，“網(wǎng)兜”巖石連帶頂板碎石一起冒落導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)事故間接原因

1.爛壩煤礦主體責(zé)任落實(shí)不到位

(1)安全生產(chǎn)管理混亂，主體責(zé)任不落實(shí)。一是煤礦法定代表人履職不到位，對煤礦安全生產(chǎn)不督促、檢查和過問。煤礦安全生產(chǎn)管理知識欠缺、能力不足。煤礦安全生產(chǎn)管理由實(shí)際控制人把控，安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)未能發(fā)揮應(yīng)有作用。二是安全管理人員配備不足，一人多崗及交叉任職。生產(chǎn)技術(shù)科科長兼任掘進(jìn)六隊(duì)隊(duì)長，通防副總工程師兼任通風(fēng)科科長和調(diào)度室主任;生產(chǎn)技術(shù)科技術(shù)員同時也是地測科技術(shù)員;地測科除科長外，其他技術(shù)員同時也是其他科的科長或科員。

(2)安全發(fā)展理念樹得不牢，法治觀念淡薄。一是多次拒不執(zhí)行安全監(jiān)管指令，隱瞞采掘工作面，故意逃避安全監(jiān)管。煤礦故意在井下調(diào)度通訊系統(tǒng)上加裝不具備錄音功能的電話，且內(nèi)部約定涉及敏感問題一律使用不具備錄音功能電話進(jìn)行聯(lián)絡(luò)。宣威市能源局按照有關(guān)精神于9月18日責(zé)令10303回采工作面區(qū)域掘進(jìn)工作面停止作業(yè)，9月28日，樂豐煤管所發(fā)現(xiàn)煤礦未停止作業(yè)后，再次責(zé)令煤礦停止作業(yè)，但煤礦仍拒不執(zhí)行指令，煤礦采取在10303回風(fēng)巷入口處設(shè)置柵欄的方式隱瞞10303回采工作面開切眼、反掘10303運(yùn)輸巷施工作業(yè)。二是蓄意隱瞞不報(bào)事故。2022年10月26日，發(fā)生事故后，煤礦實(shí)際控制人和礦長商量不上報(bào)事故，未按規(guī)定向有關(guān)單位或部門報(bào)告事故情況。三是隱瞞井下作業(yè)人員數(shù)量。

煤礦設(shè)置兩本入井人員登記薄，一本記錄培訓(xùn)合格人員，一本記錄未培訓(xùn)人員，部分入井人員未錄入人員位置監(jiān)測系統(tǒng)，不帶識別卡入井。

(3)技術(shù)管理混亂。一是煤礦未按盤區(qū)設(shè)計(jì)施工。一盤區(qū)設(shè)計(jì)中10303回采工作面東邊有一塊三角煤，煤礦考慮回收，未經(jīng)安全技術(shù)論證，隨意調(diào)整采掘布置，擅自在一盤區(qū)設(shè)計(jì)范圍外布置仍命名為10303的回采工作面開采三角煤柱。二是作業(yè)規(guī)程、安全措施審查把關(guān)不嚴(yán)。安全副礦長等安全生產(chǎn)管理人員對作業(yè)規(guī)程、安全措施內(nèi)容不清楚，未審查及簽署意見。

(4)安全教育培訓(xùn)不到位。一是組織未經(jīng)安全培訓(xùn)合格的從業(yè)人員入井作業(yè)，事故發(fā)生地點(diǎn)的6名作業(yè)人員均未按規(guī)定參加安全培訓(xùn)。二是安全措施未組織貫徹學(xué)習(xí)?！?0303運(yùn)輸巷順槽處理網(wǎng)兜安全技術(shù)措施》未貫徹學(xué)習(xí)，僅在班前會上交代安全注意事項(xiàng)就組織作業(yè)。從業(yè)人員操作技能水平低，安全意識淡薄，自?；ケＲ庾R差。

(5)現(xiàn)場安全管理不到位。一是安全措施落實(shí)不到位。煤礦未按《10303運(yùn)輸巷(反掘)掘進(jìn)工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定進(jìn)行支護(hù)，也未按《10303運(yùn)輸巷順槽處理網(wǎng)兜安全技術(shù)措施》要求在距離維修點(diǎn)5m處施工錨索加強(qiáng)支護(hù)。二是當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)、安全員、隊(duì)長發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員未采取臨時支護(hù)和防止失修范圍擴(kuò)大措施的違章冒險作業(yè)行為未予以制止，“三違”現(xiàn)象突出。

2.安全監(jiān)管責(zé)任落實(shí)有差距

(1)駐礦安全監(jiān)管人員履職不到位。駐礦盯守人員未認(rèn)真履行職責(zé)，僅對批準(zhǔn)的煤礦采掘工作面實(shí)施檢查，未按照職責(zé)要求對煤礦采掘工作面、入井人員、隱患排查治理等工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，駐礦期間檢查不仔細(xì)、不認(rèn)真，未能有效管控煤礦長期隱瞞井下作業(yè)人數(shù)、違規(guī)組織施工作業(yè)等的違法違規(guī)行為。

(2)安全監(jiān)管執(zhí)法力度存在“寬、松、軟”。宣威市能源局樂豐煤管所2022年對爛壩煤礦開展安全監(jiān)管執(zhí)法38次，查出事故隱患428條，對煤礦存在安全生產(chǎn)管理體系混亂、技術(shù)管理混亂、職責(zé)不清、不執(zhí)行監(jiān)管指令等行為未采取有效措施督促改正并依法實(shí)施行政處罰。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故發(fā)生后煤礦蓄意隱瞞不報(bào)。

四、事故防范和整改措施

(一)樹牢安全發(fā)展理念，壓實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任。認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和重要指示精神，提高政治站位，堅(jiān)持“人民至上、生命至上”，堅(jiān)持黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé),堅(jiān)守安全生產(chǎn)底線。一是宣威市人民政府要督促有關(guān)部門切實(shí)履行煤炭行業(yè)管理和煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，按照《曲靖市人民政府辦公室關(guān)于加強(qiáng)全市煤礦安全監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)的通知》規(guī)定配齊配強(qiáng)專業(yè)的安全監(jiān)管人員，加強(qiáng)安全監(jiān)管人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升能力素質(zhì)。二是要統(tǒng)籌安全與發(fā)展，處理好“保安”與“保供”的關(guān)系。宣威市、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府要在確保安全的前提下才能有序釋放產(chǎn)能，堅(jiān)決杜絕以保供的名義降低安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)、突破安全底線。三是要督促宣威市能源局加強(qiáng)對煤礦井下采掘作業(yè)點(diǎn)布置及作業(yè)規(guī)程的備案審查把關(guān)及檢查工作，杜絕煤礦違規(guī)組織采掘作業(yè)，切實(shí)發(fā)揮駐礦安監(jiān)員“前哨”作用，保持“打非治違”高壓態(tài)勢，嚴(yán)打“五假五超三瞞三不”等違法違規(guī)行為。

(二)增強(qiáng)法治意識，筑牢安全生產(chǎn)防線。一是嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)，堅(jiān)決杜絕蓄意隱瞞安全生產(chǎn)情況、隱瞞不報(bào)生產(chǎn)安全事故行為。嚴(yán)格執(zhí)行安全監(jiān)管指令，堅(jiān)決禁止違法違規(guī)組織生產(chǎn)。嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)、作業(yè)規(guī)程、安全措施組織施工，嚴(yán)禁違章指揮、違章作業(yè)。二是建立健全安全管理機(jī)構(gòu)。煤礦要嚴(yán)格按照《云南省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》《曲靖市人民政府辦公室關(guān)于提升全市煤礦辦礦能力的通知》要求配齊配強(qiáng)安全生產(chǎn)管理人員，嚴(yán)禁一人多崗、混崗。明確崗位職責(zé)，規(guī)范崗位分工，進(jìn)一步健全完善覆蓋各層級、各崗位、各工種安全生產(chǎn)責(zé)任體系和獎懲考核制度，強(qiáng)化考核，確保各項(xiàng)安全管理制度落到實(shí)處。三是進(jìn)一步建立健全安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，全面辨識安全風(fēng)險、系統(tǒng)排查事故隱患，切實(shí)將風(fēng)險辨識管控挺在事故隱患前面、將隱患排查整改挺在事故前面;扎實(shí)開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系建設(shè)，做到事事有標(biāo)準(zhǔn)、人人守標(biāo)準(zhǔn)，有效杜絕“三違”行為。

(三)加強(qiáng)技術(shù)管理，強(qiáng)化安全管理。一是煤礦企業(yè)要優(yōu)化、簡化系統(tǒng)。堅(jiān)持技術(shù)先行，指導(dǎo)安全生產(chǎn)。做到科學(xué)、合理安排井下采掘計(jì)劃。嚴(yán)禁隨意變更采、盤區(qū)設(shè)計(jì)及回采工作面布置，若需要調(diào)整的，須通過安全技術(shù)論證后，做到技術(shù)可行，安全合理。二是強(qiáng)化對作業(yè)規(guī)程和安全措施的編制、審查審批及貫徹執(zhí)行。編制的作業(yè)規(guī)程、安全措施要切合實(shí)際，對安全生產(chǎn)要具有指導(dǎo)作用?？偣こ處熞J(rèn)真組織各部門、各專業(yè)安全生產(chǎn)管理人員對作業(yè)規(guī)程、安全措施進(jìn)行會審，并根據(jù)作業(yè)點(diǎn)情況變化及時進(jìn)行補(bǔ)充完善。采掘工作面遇斷層、破碎帶等地質(zhì)構(gòu)造要及時補(bǔ)充完善安全措施，督促落實(shí)到位。三是要落實(shí)《進(jìn)一步規(guī)范煤礦技術(shù)管理事項(xiàng)審批工作的通知》(礦安云〔2022〕120號)等精神，嚴(yán)格執(zhí)行礦井采掘方案設(shè)計(jì)、采掘工作面布置、編制的作業(yè)規(guī)程及安全措施的備案審查工作。嚴(yán)禁隱患排查治理不到位組織采掘作業(yè)。

(四)壓實(shí)主體責(zé)任，加強(qiáng)煤礦頂板管理。一是煤礦企業(yè)要加強(qiáng)地質(zhì)分析和預(yù)測工作，超前研判管控頂板中存在的風(fēng)險，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早處置。二是要嚴(yán)格按照《煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化基本要求及評分方法》建立驗(yàn)收制度，每班由專人對照安全標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)對工程質(zhì)量進(jìn)行驗(yàn)收，嚴(yán)禁隨意降低支護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、強(qiáng)度要求。三是煤礦企業(yè)要加強(qiáng)頂板管理，認(rèn)真落實(shí)《國家礦山安全監(jiān)察局關(guān)于印發(fā)3項(xiàng)煤礦頂板管理規(guī)定》(礦安〔2022〕135號)規(guī)定。強(qiáng)化錨桿支護(hù)巷道頂板管理，在巷道開掘前，必須查明掘進(jìn)巷道周邊地質(zhì)構(gòu)造、頂?shù)装鍑鷰r結(jié)構(gòu)、巖體巖性、測定巖石物理力學(xué)參數(shù)和進(jìn)行圍巖地質(zhì)力學(xué)評估。四是在掘進(jìn)施工前要編制錨桿支護(hù)設(shè)計(jì)，必須進(jìn)行圍巖分類管理。堅(jiān)持“一巷一設(shè)計(jì)”原則，錨桿支護(hù)設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)對錨桿(索)的形式、規(guī)格、安設(shè)角度和錨桿拉拔力、錨索預(yù)緊力作出明確規(guī)定。錨桿支護(hù)設(shè)計(jì)的支護(hù)強(qiáng)度必須滿足對應(yīng)的圍巖條件，確?！爸У米　⒅У美巍?。巷道掘進(jìn)過程中應(yīng)當(dāng)實(shí)行錨桿逐排、錨索逐根編號管理，建立“班組自檢”“隊(duì)日檢”和“煤礦抽檢”三級質(zhì)檢制度。對錨桿支護(hù)巷道進(jìn)行頂板離層、圍巖表面位移、錨桿(索)載荷監(jiān)測。五是對壓力顯現(xiàn)的巷道必須采用架棚、單體液壓支柱補(bǔ)強(qiáng)或者注漿加固等加強(qiáng)支護(hù)措施，選用的錨桿支護(hù)材料必須符合保障安全生產(chǎn)的國家標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，并具有產(chǎn)品合格證。六是維修井巷時，必須有安全措施，嚴(yán)防頂板冒落傷人、堵人。維修錨網(wǎng)井巷時，施工地點(diǎn)必須采取臨時支護(hù)和防止失修范圍擴(kuò)大的措施，要嚴(yán)格按照先支后拆、先頂后幫、由外向里的原則，嚴(yán)禁空頂作業(yè)。

(五)強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理，確保隱患動態(tài)“清零”。一是嚴(yán)格落實(shí)礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度。采掘作業(yè)過地質(zhì)構(gòu)造帶、老巷、煤柱或冒頂區(qū)、巷道開口、巷道貫通、石門揭煤等高風(fēng)險作業(yè)點(diǎn)必須有煤礦安全員、班長、隊(duì)長、礦領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場督促檢查，加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理。二是加強(qiáng)現(xiàn)場風(fēng)險研判。煤礦安全管理人員要全面分析研判井下各作業(yè)地點(diǎn)存在的安全風(fēng)險，充分利用早調(diào)會、班前會等會議，向作業(yè)人員進(jìn)行通報(bào)，并提出注意事項(xiàng)，有針對性地加強(qiáng)督促檢查風(fēng)險防范措施落實(shí)工作。三是加強(qiáng)現(xiàn)場安全措施落實(shí)。每班作業(yè)前，當(dāng)班班組長、安全員、隊(duì)長要先對風(fēng)險防范措施落實(shí)情況進(jìn)行檢查，確保隱患排查整改到位，嚴(yán)禁安全措施不落實(shí)組織作業(yè)。四是認(rèn)真開展事故隱患“清零“行動。對各級安全檢查執(zhí)法、煤礦日常安全檢查等發(fā)現(xiàn)的事故隱患進(jìn)行“清零”，對未整改完成和整改不合格的，要盯住整改到位，確保對單銷號。

(六)加強(qiáng)安全教育和培訓(xùn)，提高自?；ケＤ芰?。一是強(qiáng)化安全精準(zhǔn)培訓(xùn)，有針對性地開展不同工種、不同崗位人員安全教育和培訓(xùn)工作，提高從業(yè)人員自保、互保和風(fēng)險辨識意識，提升應(yīng)知應(yīng)會和崗位操作技能，定期采取知識測試、現(xiàn)場提問、手指口述、實(shí)操演練等方式測試其對相關(guān)知識的掌握情況，消除習(xí)慣性違章和不安全行為，嚴(yán)禁安排未經(jīng)安全培訓(xùn)或培訓(xùn)不合格從業(yè)人員上崗作業(yè)。二是持續(xù)深入開展“學(xué)法規(guī)、抓落實(shí)、強(qiáng)管理”活動。加強(qiáng)組、班、隊(duì)建設(shè)，組織班組長以上安全生產(chǎn)管理人員深入學(xué)習(xí)新修訂的《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《刑法修正案(十一》《煤礦重大事故隱患判定標(biāo)準(zhǔn)》等法律法規(guī)規(guī)章，強(qiáng)化法治意識。嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)管監(jiān)察指令，杜絕隱瞞井下作業(yè)人數(shù)，遲報(bào)、瞞報(bào)事故。三是加強(qiáng)事故警示教育。宣威市煤礦安全監(jiān)管部門及煤礦企業(yè)要深刻汲取2022年以來曲靖市發(fā)生的煤礦事故教訓(xùn)，按照“四個看待”要求建立健全事故警示教育長效機(jī)制，常態(tài)化開展事故警示教育。推動煤礦“簡系統(tǒng)、強(qiáng)裝備、夯基礎(chǔ)、控風(fēng)險、遏事故、利長遠(yuǎn)”行動落實(shí)落地，見成效。