來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2016年4月25日8時05分，陜西省銅川市耀州區(qū)照金礦業(yè)有限公司(以下簡稱“照金煤礦”)發(fā)生重大水害事故，造成11人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失1838.17萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2016年4月24日22時，綜采隊副隊長黨小盈主持召開了零點班班前會，指出ZF202工作面8號支架前有淋水、20號支架頂部破碎，要求采煤機(jī)割煤時注意跟機(jī)拉架，防止架前漏頂漏矸，全力配合，共度難關(guān)。跟班副隊長譚高峰強(qiáng)調(diào)工作面21號支架被壓還未拉出，要全員配合，加強(qiáng)支架檢修，加快工作面推進(jìn)速度，盡快通過當(dāng)前不利的開采條件。會后，副隊長譚高峰和班長鐘永平帶領(lǐng)工人入井。綜采隊零點班出勤35人，其中跟班副隊長1人、班長1人、采煤機(jī)司機(jī)3人、清煤工6人、支架工4人、超前支護(hù)工4人、上隅角維護(hù)工2人、轉(zhuǎn)載機(jī)司機(jī)1人、乳化泵站司機(jī)1人、檢修工1人、皮帶機(jī)司機(jī)2人、回風(fēng)順槽起底工5人、排水工3人、電鉗工1人。25日零時左右，當(dāng)班工人陸續(xù)到達(dá)ZF202工作面各自工作地點，開始工作。副礦長劉沛為零點班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，25日零時左右隨工人入井后，先后到達(dá)一采區(qū)104掘進(jìn)巷、ZF203備用工作面回順、二采區(qū)軌道下山檢查安全工作，約于3點左右來到ZF202工作面。當(dāng)時工作面正在移架，8至21號支架處壓力大，6至8號支架間頂板有淋水，劉沛檢查了工作面安全情況后，工作面開始割煤。約7時左右，劉沛去工作面運輸機(jī)頭處查看。4月25日八點班綜采隊出勤32人，由副隊長黨小盈和副班長任曾進(jìn)帶領(lǐng)，于7時10分左右陸續(xù)入井。7時20分，副班長任曾進(jìn)與電工潘斌、支架工詹輝順和安檢員馮增林等4人入井，乘坐第一趟人車到達(dá)二采區(qū)(其余人員事故發(fā)生時還未到達(dá)工作面)。任曾進(jìn)去ZF201工作面水倉查看排水情況，安檢員馮增林、電工潘斌和支架工詹輝順進(jìn)入ZF202工作面準(zhǔn)備交接班。8時許，正在工作面10號支架處清煤的工人王志紅發(fā)現(xiàn)7～9號架架間淋水突然增大，水色發(fā)渾，立即跑到工作面刮板運輸機(jī)機(jī)頭處報告帶班副礦長劉沛，隨后撤離工作面。劉沛接報后通過工作面聲光信號裝置發(fā)出“快撤”指令，隨即和排水工李軍奇從工作面機(jī)頭向運順撤出;副班長胡小民、支架工喬琳琳等25人向工作面機(jī)尾方向經(jīng)回順撤出。在撤離過程中，聽到巨大的聲響，并伴有強(qiáng)大的氣流，看到巷道中霧氣彌漫。劉沛到液壓泵站向調(diào)度室作了匯報，并派當(dāng)班瓦檢員張新榮去運順查看情況，發(fā)現(xiàn)運順巷道最低點(距運順口80m)已積滿了水。隨后，劉沛與剛剛到達(dá)的八點班跟班副隊長黨小盈清點了人數(shù)，發(fā)現(xiàn)11人未撤出。

三、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質(zhì)

(一)事故直接原因

受采動影響，ZF202工作面上覆巖層間離層空腔及積水量不斷增加，形成了泥沙流體;在工作面出現(xiàn)透水征兆后，繼續(xù)冒險作業(yè)，引發(fā)工作面煤壁切頂冒落導(dǎo)通泥沙流體，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)事故間接原因

1.對水害危險認(rèn)識不足、重視不夠。

(1)礦井在2013年7月，2014年12月，2015年8月先后三次發(fā)生透水，沒有造成人員傷亡，未引起企業(yè)管理人員和職工的重視，未進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)分析，未采取有效勘探技術(shù)手段，查明煤層上覆巖層含水層的充水性，制定可靠的防治水方案。

(2)該礦《礦井水文地質(zhì)類型劃分報告》指出礦井構(gòu)造主要為寬緩的向斜，要對構(gòu)造區(qū)富水性和導(dǎo)水性進(jìn)行探查，同時對上下含水層水力聯(lián)系探查，以確定礦井主要涌水水源。煤礦并未引起重視，在ZF202工作面回采前，沒有進(jìn)行水文地質(zhì)探查，對洛河組砂巖含水層水的危害認(rèn)知不清，未能發(fā)現(xiàn)頂板巖層古河床相地質(zhì)異常區(qū)。

(3)現(xiàn)場作業(yè)和相關(guān)管理人員安全意識差，水害防范意識薄弱，透水征兆辨識能力不強(qiáng)。ZF202工作面從4月20日零點班開始，工作面周期來壓，30～70架壓力大，37～45架前梁有水，煤幫出水，隨后幾天，各班雖強(qiáng)調(diào)注意安全，加強(qiáng)排水，但仍繼續(xù)組織生產(chǎn)，并未采取安全有效措施處理隱患。

2.防治水管理不到位。

(1)礦井防治水隊伍管理不規(guī)范，配備5名探放水工分散在采掘區(qū)隊;探放水工作由地測科組織實施，采掘區(qū)隊配合，在施工過程中對鉆孔位置、角度、深度無人監(jiān)督，措施落實不到位。

(2)探放水措施落實不到位，ZF202工作面兩順槽施工的探水鉆孔間距、垂深不符合要求。探放水措施流于形式，鉆孔施工不規(guī)范，2016年以來ZF202工作面推進(jìn)長度約320米，僅在運輸、回風(fēng)順槽各施工了兩個探水鉆孔，傾角為15°和36°、斜長為35和43 m;在工作面頻繁出現(xiàn)淋水、壓架等現(xiàn)象時，仍未采取有效的探放水措施。

(3)ZF202工作面回采地質(zhì)說明書未將上覆洛河組砂巖含水層作為主要災(zāi)害防范對象,未編制專門的探放水設(shè)計，只制定了頂板探放水安全技術(shù)措施，且未進(jìn)行會審，鉆孔設(shè)計不能探到洛河組砂巖含水層，也未達(dá)到回采地質(zhì)說明書規(guī)定的垂深。探放水措施存在漏洞，探水點間距和鉆孔傾角、終孔位置設(shè)計不合理，每隔100米布置一個探水點，且鉆孔傾角為30°、斜長40m，既達(dá)不到疏放洛河組砂巖含水層水的目的，也未達(dá)到《ZF202回采地質(zhì)說明書》規(guī)定的垂深60米的要求。

3.安全教育培訓(xùn)和應(yīng)急演練不到位。

應(yīng)急救援培訓(xùn)針對性不強(qiáng)，管理人員和職工對透水預(yù)兆認(rèn)識不清，自?；ケＲ庾R不強(qiáng);未開展水害事故專項應(yīng)急演練工作，管理人員和職工在透水發(fā)生時應(yīng)急處置能力差，出現(xiàn)透水預(yù)兆后，不及時撤人，繼續(xù)違章冒險作業(yè)。

4.地方政府及煤礦安全監(jiān)管部門監(jiān)督管理有漏洞。

(1)耀州區(qū)煤炭管理局對相關(guān)工作人員履職情況監(jiān)管不力;對照金煤礦安全生產(chǎn)檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)探放水設(shè)備缺陷、ZF202工作面防治水漏洞及水害異常情況;監(jiān)督照金煤礦整改安全隱患、開展應(yīng)急救援培訓(xùn)和演練工作不力;對照金煤礦復(fù)產(chǎn)復(fù)工驗收工作組織不力、把關(guān)不嚴(yán)、檢查不規(guī)范。

(2)耀州區(qū)政府對耀州區(qū)煤炭局在煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管中存在的問題失察，履行安全監(jiān)管責(zé)任督促不到位。

(3)銅川市煤炭工業(yè)局對下屬事業(yè)單位煤炭安全執(zhí)法大隊履職情況監(jiān)督不力;對耀州區(qū)煤炭局履職情況指導(dǎo)不力;對照金煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管履職不到位、水害隱患整改落實情況監(jiān)督不到位;對照金煤礦復(fù)產(chǎn)復(fù)工驗收抽查把關(guān)不嚴(yán)、檢查不全面。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故為責(zé)任事故。

四、事故防范措施

(一)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，提高認(rèn)識，強(qiáng)化安全生產(chǎn)主體責(zé)任。煤礦企業(yè)要認(rèn)真貫徹落實國家關(guān)于安全生產(chǎn)的一系列方針、政策，牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展的理念，堅持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針;深刻吸取本次水害事故的教訓(xùn)，嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》、《煤礦防治水規(guī)定》等行業(yè)管理規(guī)定，認(rèn)真落實各項安全生產(chǎn)責(zé)任制，切實落實主體責(zé)任，進(jìn)一步加大隱患排查治理力度，做到安全生產(chǎn)。

(二)加強(qiáng)礦井水文地質(zhì)及災(zāi)害防治工作。照金煤礦按照《煤礦防治水規(guī)定》要求，開展水文地質(zhì)補(bǔ)充勘探工作，查清煤系地層充水性，查明礦井或采區(qū)水文地質(zhì)情況，調(diào)查、收集、核實古河床相特殊構(gòu)造帶及廢棄老窯的相關(guān)情況;加強(qiáng)與科研院所合作，開展煤層頂板離層水體相關(guān)機(jī)理研究，掌握工作面頂板壓力顯現(xiàn)規(guī)律和煤層頂板砂巖水形成機(jī)理及防治技術(shù)，為科學(xué)嚴(yán)密防范水害事故提供決策依據(jù);實測上覆巖層“兩帶”發(fā)育高度等技術(shù)參數(shù)，重新確定礦井水文地質(zhì)類型;堅持“預(yù)測預(yù)報、有疑必探、先探后掘、先治后采”的原則，建立健全防治水安全責(zé)任體系，配備專業(yè)技術(shù)人員、專用探放水設(shè)備、組建專門的探放水作業(yè)隊伍。采取綜合技術(shù)手段探明頂部離層空腔水體的賦存及其他災(zāi)害情況，在真實全面掌握礦井災(zāi)害的情況下，提出科學(xué)合理的綜合治理方案，并實施到位，確保安全生產(chǎn)。

(三)加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)，提高水害應(yīng)急處置能力。強(qiáng)化煤礦防治水安全培訓(xùn)和警示教育，提高職工辨識透水事故征兆水平，增強(qiáng)防范水害事故的能力。在采、掘過程中，發(fā)現(xiàn)頂板礦壓異常，架間淋水，涌水量增大，水質(zhì)、水溫異常，水色發(fā)渾，片幫，漏頂及其他異常現(xiàn)象時，必須立即停止作業(yè)，查明原因，采取有效措施處理，嚴(yán)禁冒險作業(yè)。

(四)強(qiáng)化煤礦生產(chǎn)安全管理、加大監(jiān)管力度和深度。各產(chǎn)煤市(縣)政府要高度重視煤礦安全生產(chǎn)工作，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，理順屬地監(jiān)管職責(zé)，夯實基層監(jiān)管責(zé)任。各級職能部門要進(jìn)一步增強(qiáng)責(zé)任感和使命感，認(rèn)真履行職責(zé)，真正做實做細(xì)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)管理監(jiān)督工作，高度重視并認(rèn)真研究分析日常生產(chǎn)過程中出現(xiàn)的新情況、新問題，加大監(jiān)督檢查力度，落實駐礦監(jiān)管員責(zé)任，把隱患消除在萌芽狀態(tài)，為煤礦安全生產(chǎn)創(chuàng)造條件、提供保障。對隱患排查措施不落實、不執(zhí)行探放水制度，不具備安全生產(chǎn)條件的煤礦，一律責(zé)令其停產(chǎn)整頓，嚴(yán)禁組織生產(chǎn)。