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一、事故概況

2020年12月4日16時(shí)40分，重慶市永川區(qū)吊水洞煤業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱吊水洞煤礦）井下發(fā)生重大火災(zāi)事故，造成23人死亡、1人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失2632萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生和救援情況

2020年12月4日8時(shí)左右，勝杰回收公司回撤人員陸續(xù)到達(dá)吊水洞煤礦井下開(kāi)展回撤工作。16時(shí)40分左右，回撤人員在-85m水泵硐室內(nèi)違規(guī)切割2^#、3^#水泵吸水管時(shí)，掉落的高溫熔渣引燃了水倉(cāng)吸水井內(nèi)沉積的油垢，進(jìn)而引燃了水倉(cāng)中留存的巖層滲出油，油垢和巖層滲出油燃燒產(chǎn)生大量有毒有害煙氣。16時(shí)57分，調(diào)度值班員看見(jiàn)監(jiān)控系統(tǒng)顯示礦井總回風(fēng)巷CO傳感器超限報(bào)警，CO濃度不斷上升，立即向礦長(zhǎng)雷德云電話報(bào)告。17時(shí)17分，吊水洞煤礦調(diào)度值班員見(jiàn)監(jiān)控系統(tǒng)總回風(fēng)CO傳感器顯示濃度一直在上升，立即向永川區(qū)能源局值班室報(bào)告了事故。永川區(qū)能源局接到事故報(bào)告后，于17時(shí)50分起陸續(xù)向永川區(qū)委區(qū)政府以及相關(guān)部門(mén)報(bào)告事故情況。事故共造成24人被困井下。

事故發(fā)生后，應(yīng)急管理部、國(guó)家礦山安監(jiān)局和重慶市立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，全力組織救援工作。應(yīng)急管理部主要負(fù)責(zé)同志與現(xiàn)場(chǎng)全程視頻連線，國(guó)家礦山安監(jiān)局主要負(fù)責(zé)同志迅速帶領(lǐng)工作組趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援。重慶市、永川區(qū)黨委政府主要負(fù)責(zé)同志立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，了解事故情況，成立了現(xiàn)場(chǎng)指揮部，迅速開(kāi)展搶險(xiǎn)救援工作。重慶市和應(yīng)急管理部共調(diào)動(dòng)9支搶險(xiǎn)救援隊(duì)伍，343余人參與救援。重慶市衛(wèi)生健康部門(mén)共調(diào)集24輛救護(hù)車(chē)、100余名醫(yī)護(hù)人員全力做好救治保障和疫情防控工作。

12月4日18時(shí)38分起，救護(hù)隊(duì)陸續(xù)趕到吊水洞煤礦實(shí)施救援。12月5日4時(shí)38分，救出1名遇險(xiǎn)人員，5日23時(shí)01分，井下23名遇難者全部找到并運(yùn)送出井。整個(gè)救援過(guò)程方案科學(xué)、指揮有力、調(diào)度有序、科學(xué)專(zhuān)業(yè)，救援過(guò)程中未發(fā)生次生事故。

三、事故直接原因

勝杰回收公司在吊水洞煤礦井下回撤作業(yè)時(shí)，回撤人員在-85m水泵硐室內(nèi)違規(guī)使用氧氣/液化石油氣切割2^#、3^#水泵吸水管時(shí)，掉落的高溫熔渣引燃了水倉(cāng)吸水井內(nèi)沉積的油垢，油垢和巖層滲出油燃燒產(chǎn)生大量有毒有害煙氣，在火風(fēng)壓作用下蔓延至進(jìn)風(fēng)巷，造成人員傷亡。

四、事故防范和整改措施建議

（一）加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)。要認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于煤礦安全生產(chǎn)重要指示批示精神，牢固樹(shù)立人民至上、生命至上的安全發(fā)展理念，強(qiáng)化地方各級(jí)黨委和政府對(duì)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。要切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治三年行動(dòng)的統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)和督促指導(dǎo)，切實(shí)解決本地區(qū)安全生產(chǎn)存在的突出問(wèn)題。加強(qiáng)安全監(jiān)管干部隊(duì)伍建設(shè)，完善體制機(jī)制和安全監(jiān)管方式，著力防范化解各類(lèi)重大安全風(fēng)險(xiǎn)，確保安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。

（二）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要強(qiáng)化依法辦礦、依法管礦意識(shí)，不得將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個(gè)人。要加強(qiáng)從業(yè)人員及外來(lái)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，特種作業(yè)人員必須持證上崗。要嚴(yán)格井下動(dòng)火措施規(guī)定，確保在無(wú)火災(zāi)隱患的條件下實(shí)施。

（三）加強(qiáng)巖層滲出油的管理。全面開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)分析研判，對(duì)煤礦井下是否存在巖層滲出油的情況開(kāi)展一次排查，對(duì)滲出油的燃點(diǎn)、閃點(diǎn)等物理性質(zhì)進(jìn)行檢測(cè)檢驗(yàn)，對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并采取有效措施進(jìn)行治理。煤礦井下水溝、水倉(cāng)等地積存油類(lèi)物質(zhì)時(shí)，嚴(yán)禁實(shí)施動(dòng)火作業(yè)。煤礦監(jiān)管監(jiān)察部門(mén)發(fā)現(xiàn)煤礦存在運(yùn)送、買(mǎi)賣(mài)、使用巖層滲出油的，提請(qǐng)地方督促有關(guān)危險(xiǎn)化學(xué)品監(jiān)管部門(mén)加強(qiáng)監(jiān)管。

（四）加強(qiáng)煤礦駐礦安監(jiān)員管理。修改完善煤礦駐礦安監(jiān)員管理辦法，合理確定駐礦安監(jiān)員的職責(zé)，突出主要工作任務(wù)，明確工作要求和考核辦法；同時(shí)，要對(duì)駐礦安監(jiān)員加強(qiáng)監(jiān)管，對(duì)其履職情況進(jìn)行監(jiān)督，落實(shí)駐礦盯守職責(zé)，及時(shí)制止并報(bào)告煤礦企業(yè)蓄意違法違規(guī)行為。

（五）明確關(guān)閉退出煤礦的管理規(guī)范。重慶市有關(guān)部門(mén)要針對(duì)這次事故暴露出的問(wèn)題和教訓(xùn)，進(jìn)一步規(guī)范對(duì)提請(qǐng)關(guān)閉煤礦、自愿關(guān)閉煤礦實(shí)施關(guān)閉過(guò)程中的決策機(jī)制、程序標(biāo)準(zhǔn)、安全要求。煤礦制定的關(guān)閉方案和回撤措施必須報(bào)經(jīng)有關(guān)部門(mén)審批同意后方可實(shí)施。要明確關(guān)閉回撤期間現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)井下現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，確保安全關(guān)閉退出。

（六）加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。各級(jí)煤礦安全監(jiān)管部門(mén)要改進(jìn)工作作風(fēng)，提高監(jiān)管能力，在嚴(yán)格精準(zhǔn)執(zhí)法上下功夫。緊盯礦長(zhǎng)（實(shí)際控制人）、總工程師等關(guān)鍵少數(shù)，推進(jìn)企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)到位。持續(xù)推動(dòng)煤礦落后產(chǎn)能淘汰退出，推進(jìn)煤礦高質(zhì)量發(fā)展，促進(jìn)煤礦安全形勢(shì)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。