來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2020年9月28日22時(shí)48分，太原東山王封煤業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“王封煤業(yè)”）井下三采區(qū)回風(fēng)大巷絞車(chē)硐室開(kāi)口處發(fā)生一起頂板事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 350.63 萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò) 

9月28日14時(shí)30分許，王封煤業(yè)掘進(jìn)隊(duì)跟班副隊(duì)長(zhǎng)梁某興主持中班（16:00 至 24：00）班前會(huì)，參會(huì)人員有班長(zhǎng)王某勤、工人王某安、王某九、李某堂、衛(wèi)某學(xué)及電工王某魁，當(dāng)班安排三采區(qū)回風(fēng)大巷 3-1^#交岔點(diǎn)及絞車(chē)硐室開(kāi)口處作業(yè)任務(wù)，包括支設(shè)木點(diǎn)柱、起底、清渣、回撤棚腿等工作。

15時(shí)30分許，中班7人開(kāi)始入井，行至回風(fēng)大巷與9203 回風(fēng)順槽交叉口處附近碰見(jiàn)早班（08:00-16:00）跟班副隊(duì)長(zhǎng)張某明，張某明向梁某興簡(jiǎn)要說(shuō)明了作業(yè)地點(diǎn)情況，并告知梁某興中班接著架設(shè)未完成的抬棚，同時(shí)要支設(shè)木點(diǎn)柱加強(qiáng)支護(hù)，另外3^#聯(lián)巷刮板輸送機(jī)斷鏈需要修理。16時(shí)許，梁某興等7人到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)，梁某興和王某魁二人先修理刮板輸送機(jī)，王某勤和王某安負(fù)責(zé)架設(shè)早班未完成的抬棚，王某九、李某堂、衛(wèi)某學(xué)起底清渣。王某勤和王某安支設(shè)完抬棚第二根柱腿后，王某勤開(kāi)始和王某九一同清渣，位置約在第9架至10架工字鋼棚間，王某安一人在工作面刮板輸送機(jī)附近清渣，并負(fù)責(zé)開(kāi)停刮板輸送機(jī)。

17時(shí)許，安檢工寧某田到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)，見(jiàn)抬棚已架設(shè)完畢，李某堂、衛(wèi)某學(xué)正在抬棚下打木點(diǎn)柱，隨后開(kāi)始安全檢查。

20時(shí)許，梁某興修理完兩部刮板輸送機(jī)后進(jìn)入三采區(qū)回風(fēng)大巷同王某勤、王某九一同起底清渣，安檢工寧某田離開(kāi)，前往9201備用工作面檢查。此時(shí)，李某堂與衛(wèi)某學(xué)已支設(shè)完抬棚梁下4根木點(diǎn)柱，開(kāi)始支設(shè)第5架梯形棚木點(diǎn)柱，至22時(shí)許，二人相繼支設(shè)完第5、6架梯形棚木點(diǎn)柱。支設(shè)第7架梯形棚木點(diǎn)柱時(shí)，由于該架梯形棚緊靠原有 U 型鋼棚，U 型鋼棚腿上端彎曲部分影響木點(diǎn)柱支設(shè)，需要先拆除該架 U 型鋼棚腿。李某堂、衛(wèi)某學(xué)二人使用風(fēng)鎬鑿了會(huì)兒 U 型鋼棚腿周?chē)装搴蟀l(fā)現(xiàn)底板堅(jiān)硬，作業(yè)困難，于是衛(wèi)某學(xué)取來(lái)手拉葫蘆吊掛在抬棚梁上，回撤棚腿。

22時(shí)30分許，電工王某魁離開(kāi)該作業(yè)地點(diǎn)，梁某興進(jìn)入三采區(qū)回風(fēng)大巷清渣作業(yè)點(diǎn)以里，吊掛掉在底板上的風(fēng)筒傳感器線纜，王某勤出去通知王某安啟動(dòng)刮板輸送機(jī)。22時(shí) 48分許，王某勤返回清渣作業(yè)點(diǎn)時(shí)看到衛(wèi)某學(xué)站在皮帶過(guò)橋上拉動(dòng)手拉葫蘆，李某堂在下方，突然頂板垮落下來(lái)，王某勤急忙向巷道里側(cè)跑，但被頂板垮下的背板、工字鋼梁砸中后背，跪趴在地，位置約在第9架梯形棚下方。與此同時(shí)，王某九正在工作面刮板輸送機(jī)機(jī)尾清渣，梁某興此時(shí)也剛回到清渣點(diǎn)，兩人聽(tīng)到“轟隆”巨 響聲，立即向巷道里跑，躲開(kāi)了垮落的頂板。正前往刮板輸送機(jī)頭準(zhǔn)備啟動(dòng)設(shè)備的王某安聽(tīng)到響聲立即跑回向巷道內(nèi)大喊，無(wú)人應(yīng)答，隨即電話向礦調(diào)度室匯報(bào)三采區(qū)回風(fēng)大巷作業(yè)地點(diǎn)發(fā)生了冒頂事故。

（二）事故報(bào)告情況

2020年9月28日22:48事故發(fā)生后，掘進(jìn)隊(duì)當(dāng)班工人王某安隨即向礦調(diào)度匯報(bào)了事故，當(dāng)班調(diào)度員呂某峰接到報(bào)告后立即通知值班領(lǐng)導(dǎo)總工程師劉某江，劉某江通知生產(chǎn)副總經(jīng)理金某，二人一同前往調(diào)度室。在趕往調(diào)度室的同時(shí)，劉某江電話通知了礦董事長(zhǎng)兼總經(jīng)理劉某旺。礦方自行組織搶險(xiǎn)救援直至29日上午仍未向上級(jí)有關(guān)部門(mén)匯報(bào)事故情況。9月29日11時(shí)45分，劉某旺才電話向東山煤電集團(tuán)董事長(zhǎng)張某計(jì)匯報(bào)事故情況。

9月29日11時(shí)30分，山西煤礦安全監(jiān)察局太原監(jiān)察分局接到省局電話轉(zhuǎn)來(lái)群眾舉報(bào)：王封煤業(yè)9月28日發(fā)生頂板事故，有人員被困。太原監(jiān)察分局立即安排人員前往王封煤業(yè)進(jìn)行核查。核查人員于13時(shí)30分到達(dá)王封煤業(yè)，在核查過(guò)程中礦方承認(rèn)：28日22時(shí)48分，井下三采區(qū)回風(fēng)大巷絞車(chē)硐室開(kāi)口處發(fā)生一起頂板事故，5人被困，井下目前仍在搶險(xiǎn)救援中。15時(shí)， 礦方啟動(dòng)事故信息上報(bào)程序，將事故情況上報(bào)至太原監(jiān)察分局及政府有關(guān)部門(mén)。

王封煤業(yè)在事故發(fā)生后未按規(guī)定上報(bào)，屬瞞報(bào)事故。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章使用手拉葫蘆掛在抬棚梁上拉移回撤原U鋼棚腿，側(cè)向拉力拉垮抬棚，引發(fā)抬棚上的 6 架棚梁垮落，致使頂板冒落，造成事故。

2.間接原因

（1）王封煤業(yè)井下作業(yè)人員安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)低，自保互保意識(shí)差，煤礦企業(yè)各級(jí)安全生產(chǎn)管理人員對(duì)三采區(qū)回風(fēng)大巷替棚作業(yè)點(diǎn)安全風(fēng)險(xiǎn)管控不力，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章作業(yè)，是造成事故的主要原因。

（2）安全管理存在漏洞，對(duì)已采用刀柱式采煤工藝采空的8^#煤層所形成的復(fù)雜頂板條件認(rèn)識(shí)不足，重視不夠，未安排專(zhuān)職安檢工對(duì)三采區(qū)回風(fēng)大巷替棚及絞車(chē)硐室開(kāi)口作業(yè)進(jìn)行盯守，入井帶班領(lǐng)導(dǎo)未對(duì)該作業(yè)區(qū)域巡查，是造成事故的另一主要原因。

（3）王封煤業(yè)技術(shù)力量薄弱，掘進(jìn)隊(duì)組無(wú)專(zhuān)職技術(shù)員，生產(chǎn)技術(shù)部門(mén)無(wú)專(zhuān)職負(fù)責(zé)人，《3-1^#交岔點(diǎn)及絞車(chē)硐室施工安全技術(shù)措施》編制不明確、不具體、作業(yè)指導(dǎo)性差，措施審批流于形 式，技術(shù)人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)指導(dǎo)不夠，是造成事故的重要原因。

（4）王封煤業(yè)對(duì)職工教育培訓(xùn)不到位，雖然簽訂了師帶徒協(xié)議，但未有效落實(shí)，當(dāng)班現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)7人均為新錄人員，新職工獨(dú)立上崗，對(duì)作業(yè)區(qū)域危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，是造成事故的另一個(gè)重要原因。

（5）王封煤業(yè)勞動(dòng)組織管理混亂，掘進(jìn)隊(duì)當(dāng)班入井7人均未攜帶定位卡，井口檢身不簽名，交接班不在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行，事故發(fā)生后直至事故被查實(shí)仍不能提供三采區(qū)回風(fēng)大巷事故發(fā)生區(qū)域作業(yè)人員準(zhǔn)確名單，是事故發(fā)生的管理原因。

（6）東山煤電集團(tuán)對(duì)王封煤業(yè)長(zhǎng)期以來(lái)存在的安全監(jiān)督檢查不到位、人員入井管理混亂、技術(shù)力量薄弱等問(wèn)題未采取切實(shí)有力措施，對(duì)王封煤業(yè)日常安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查督促不力，是事故發(fā)生的又一管理原因。

（7）太原市煤礦五人小組第一組對(duì)王封煤業(yè)監(jiān)督檢查不力。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、防范和整改措施及建議

東山煤電集團(tuán)和王封煤業(yè)要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)相關(guān)規(guī)定要求，強(qiáng)化安全生產(chǎn)“紅線”意識(shí)和“底線”思維，牢固樹(shù)立以人為本、安全發(fā)展的理念，全面落實(shí)生產(chǎn)安全主體責(zé)任，強(qiáng)化安全監(jiān)督管理，促進(jìn)企業(yè)持續(xù)、健康發(fā)展。為有效防范和遏制生產(chǎn)安全事故，切實(shí)提升煤礦安全生產(chǎn)保障水平，提出如下防范和整改措施：

（一）架棚支護(hù)巷道在開(kāi)口、貫通、刷擴(kuò)斷面、巷道維護(hù)時(shí)， 必須嚴(yán)格執(zhí)行先支后回、敲幫問(wèn)頂制度，必須制定詳細(xì)完備的安全技術(shù)措施并嚴(yán)格按照措施執(zhí)行，嚴(yán)禁生拉硬拽等野蠻操作。

（二）進(jìn)一步加大日常安全監(jiān)督檢查力度，提升對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控能力，增強(qiáng)職工遵章守紀(jì)和自?；ケＲ庾R(shí)，杜絕違章作業(yè)行為。作業(yè)隊(duì)組安全生產(chǎn)管理人員要全面掌握本隊(duì)組人員業(yè)務(wù)技能和操作規(guī)程，合理安排工作，對(duì)違章作業(yè)人員要進(jìn)行重點(diǎn)安全教育和管理。

（三）對(duì)礦井各大系統(tǒng)、各作業(yè)區(qū)域及各生產(chǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行深入細(xì)致的風(fēng)險(xiǎn)分析研判，準(zhǔn)確分析各生產(chǎn)作業(yè)環(huán)節(jié)中存在的變化因素和致災(zāi)因素，積極推進(jìn)“雙預(yù)控”機(jī)制構(gòu)建，確保安全風(fēng)險(xiǎn)可 防可控。

（四）切實(shí)加強(qiáng)技術(shù)力量體系建設(shè)，細(xì)化規(guī)程措施編制，嚴(yán)格規(guī)程措施審批，加強(qiáng)作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施的學(xué)習(xí)貫徹，確保每一名職工掌握工藝過(guò)程及安全注意事項(xiàng)，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員監(jiān)督指導(dǎo)，認(rèn)真履職盡責(zé)，推動(dòng)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)。

（五）進(jìn)一步強(qiáng)化職工教育培訓(xùn)工作，全面提升從業(yè)人員自主保安意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)隱患辨識(shí)能力，進(jìn)行危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)必須超前分析研判作業(yè)區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)隱患，安排有經(jīng)驗(yàn)的人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督指導(dǎo)，并加大對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)區(qū)域巡查檢查力度，杜絕事故發(fā)生。

（六）切實(shí)加強(qiáng)勞動(dòng)組織管理，嚴(yán)格人員出入井管理，配齊 安全監(jiān)督管理人員，強(qiáng)化對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查，杜絕冒險(xiǎn)蠻干行為。

（七）東山煤電集團(tuán)和王封煤業(yè)要進(jìn)一步增強(qiáng)法治意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行煤礦安全生產(chǎn)相關(guān)規(guī)定要求，杜絕遲報(bào)、瞞報(bào)、謊報(bào)、漏報(bào)事故行為發(fā)生。

（八）太原市煤礦安全監(jiān)管部門(mén)要結(jié)合本次事故組織全市煤礦企業(yè)開(kāi)展警示教育活動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)控和崗位風(fēng)險(xiǎn)防控管理，落實(shí)安全管理措施，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，有效防范和遏制煤礦安全事故。

（九）太原市人民政府國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)針對(duì)太原市東山煤電集團(tuán)及其所屬王封煤業(yè)安全管理上存在的問(wèn)題進(jìn)行調(diào) 查研究制定嚴(yán)密的方案，采取行之有效的措施，從根本上扭轉(zhuǎn)東山煤電集團(tuán)安全生產(chǎn)被動(dòng)局面。在東山煤電集團(tuán)恢復(fù)生產(chǎn)后要指導(dǎo)督促東山煤電集團(tuán)加強(qiáng)安全管理。