來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2020年3月16日11時(shí)50分許，青海省西海煤炭開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司柴達(dá)爾先鋒煤礦發(fā)生一起一般生產(chǎn)安全事故，造成1人死亡，1人輕傷。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020年3月16日早班（16日5時(shí)至13時(shí)），當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)：王某1（礦通風(fēng)副總工）；采掘一隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)（主持工作）、跟班隊(duì)長(zhǎng)：常某某；采掘一隊(duì)當(dāng)班班長(zhǎng)：趙某；采掘一隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員：劉某某、張某某、王某2、趙某；運(yùn)輸隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)、跟班隊(duì)長(zhǎng)：王某3；運(yùn)輸隊(duì)當(dāng)班班長(zhǎng)：韓某某；運(yùn)輸隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員：韓某某、余某某。

2020年3月16日4時(shí)15分，運(yùn)輸隊(duì)跟班副隊(duì)長(zhǎng)王某3組織召開(kāi)班前會(huì)，會(huì)議安排當(dāng)班工作任務(wù)是硫化主斜井機(jī)尾皮帶，散會(huì)后當(dāng)班工作人員入井開(kāi)始作業(yè)。5時(shí)左右，運(yùn)輸隊(duì)跟班副隊(duì)長(zhǎng)王某3接到電機(jī)車(chē)司機(jī)雷某電話(huà)稱(chēng)：“一采區(qū)集中煤倉(cāng)給煤機(jī)處有水煤”。隨后，王某3安排韓某某、余某某前往給煤機(jī)處觀察。8時(shí)左右，二人到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，發(fā)現(xiàn)有水煤從給煤機(jī)口處流出，在未執(zhí)行《青海省西海煤炭開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司柴達(dá)爾先鋒煤礦一采區(qū)集中煤倉(cāng)下口擴(kuò)幫施工方案及安全技術(shù)措施》的情況下，擅自啟動(dòng)給煤機(jī)拉水煤。9時(shí)30分左右，二人接完2礦車(chē)水煤后，韓某某自己前往主井皮帶機(jī)尾硫化皮帶，并安排余某某繼續(xù)接水煤，共接了8車(chē)水煤（約4噸）。隨著水煤從給煤機(jī)下口陸續(xù)被接出，給煤機(jī)上面的碎矸石下方逐漸被掏空。

2020年3月16日8時(shí)，先鋒煤礦采掘一隊(duì)主持工作的副隊(duì)長(zhǎng)常某某組織召開(kāi)了當(dāng)班班前會(huì)，會(huì)上安排劉某某、張某某和王某2在班長(zhǎng)趙某帶領(lǐng)下負(fù)責(zé)一采區(qū)集中煤倉(cāng)下口擴(kuò)幫處補(bǔ)打錨桿、掛網(wǎng)和架設(shè)鋼梁工作。散會(huì)后，班長(zhǎng)趙某帶領(lǐng)張某某、劉某某和王某2趕往井下作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，于9時(shí)10分左右到達(dá)集中煤倉(cāng)內(nèi)。趙某在現(xiàn)場(chǎng)安排分工：先去處理上班留下來(lái)的未鋪設(shè)好的錨網(wǎng)，然后打鉆掛網(wǎng)，趙某負(fù)責(zé)打鉆，張某某負(fù)責(zé)扶鉆，劉某某負(fù)責(zé)測(cè)量錨桿距離，王某2負(fù)責(zé)運(yùn)送材料。隨后，張某某和劉某某、王某2就去處理上班留下來(lái)未鋪設(shè)好的錨網(wǎng)，約20分鐘后，王某1、常某某等一行人來(lái)到集中煤倉(cāng)內(nèi)，交代他們?nèi)绾问┕ゅ^桿和掛網(wǎng)，并檢查了現(xiàn)場(chǎng)工作。10時(shí)左右，王某1一行人離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)，趙某等人開(kāi)始打錨桿，4人均未佩戴保險(xiǎn)繩，煤倉(cāng)內(nèi)施工現(xiàn)場(chǎng)未搭設(shè)施工平臺(tái)，4人站在集中煤倉(cāng)下部碎矸石形成的臺(tái)面上施工，先打了兩根錨桿（距離碎矸石面約1.2米），至11時(shí)50分左右，開(kāi)始施工第三根錨桿。此時(shí)，劉某某在鉆桿左側(cè)測(cè)量錨桿距離，張某某在鉆桿右側(cè)扶鉆桿，趙某在鉆機(jī)后方把鉆機(jī)，王某2在趙某的后面1米處，碎矸石形成的臺(tái)面突然垮落，致使劉某某和張某某先后滑落至給煤機(jī)，造成劉某某被碎矸石全部掩埋，張某某腰部以下被埋。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)施工人員未按照安全技術(shù)措施要求搭建作業(yè)平臺(tái)、系保險(xiǎn)繩的情況下，站在碎矸石上違章作業(yè)，致使碎矸石陷落后被掩埋，造成事故發(fā)生。

2.間接原因

（1）安全技術(shù)措施不落實(shí)，違規(guī)啟動(dòng)給煤機(jī)。

運(yùn)輸隊(duì)當(dāng)班作業(yè)人員未執(zhí)行《青海省西海煤炭開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司柴達(dá)爾先鋒煤礦一采區(qū)集中煤倉(cāng)下口擴(kuò)幫施工方案及安全技術(shù)措施》規(guī)定，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員在未接到調(diào)度指令、未經(jīng)任何請(qǐng)示且未與上部煤倉(cāng)作業(yè)人員取得聯(lián)系的情況下，擅自啟動(dòng)給煤機(jī)，致使給煤倉(cāng)下口的碎矸石被掏空。

（2）作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，缺失統(tǒng)一組織和協(xié)調(diào)。

采掘一隊(duì)當(dāng)班跟班隊(duì)長(zhǎng)不在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，當(dāng)班班長(zhǎng)兼做安全員，無(wú)專(zhuān)職安全員，采掘一隊(duì)和運(yùn)輸隊(duì)沒(méi)有任何溝通，且未與礦調(diào)度室聯(lián)系，現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有統(tǒng)一調(diào)度，管理混亂，安全監(jiān)督缺失。

（3）安全風(fēng)險(xiǎn)管控不嚴(yán)，隱患排查治理不實(shí)。

該事故發(fā)生在該礦安全大檢查期間，檢查組在事故發(fā)生前檢查過(guò)該作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)隱患后沒(méi)有及時(shí)跟蹤消除，安全大檢查工作流于形式，沒(méi)有嚴(yán)格分析和管控井下的安全風(fēng)險(xiǎn)，隱患排查治理工作不落實(shí)。

（4）安全培訓(xùn)工作弱化，職工安全意識(shí)淡薄。

該礦沒(méi)有針對(duì)性組織開(kāi)展《青海省西海煤炭開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司柴達(dá)爾先鋒煤礦一采區(qū)集中煤倉(cāng)下口擴(kuò)幫施工方案及安全技術(shù)措施》的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，運(yùn)輸隊(duì)對(duì)該措施竟一無(wú)所知，導(dǎo)致該隊(duì)職工擅自開(kāi)啟給煤機(jī)。礦安全教育培訓(xùn)不力，培訓(xùn)質(zhì)量不高，從業(yè)人員的安全防護(hù)意識(shí)差，抱有僥幸心理，采掘一隊(duì)作業(yè)人員在無(wú)安全防護(hù)條件下違章作業(yè)，冒險(xiǎn)蠻干。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、防范措施及建議

（一）全面落實(shí)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

煤礦企業(yè)要認(rèn)真貫徹落實(shí)《青海煤礦安全監(jiān)察局 青海省應(yīng)急管理廳關(guān)于健全煤礦企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和技術(shù)負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)責(zé)任制的意見(jiàn)》，進(jìn)一步強(qiáng)化煤礦企業(yè)董事長(zhǎng)、總經(jīng)理、煤礦礦長(zhǎng)等主要負(fù)責(zé)人和技術(shù)負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)，推動(dòng)建立健全煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任體系，保障煤礦依法依規(guī)組織生產(chǎn)建設(shè)，構(gòu)建煤礦安全生產(chǎn)內(nèi)生長(zhǎng)效機(jī)制，確保煤礦企業(yè)安全穩(wěn)定發(fā)展。

（二）嚴(yán)格制定、執(zhí)行煤礦操作規(guī)程和安全技術(shù)措施

煤礦企業(yè)要進(jìn)一步規(guī)范作業(yè)行為，嚴(yán)格制定《崗位操作規(guī)程》《作業(yè)規(guī)程》《安全技術(shù)措施》等規(guī)程措施，并認(rèn)真組織從業(yè)人員深入學(xué)習(xí)，確保熟練掌握和運(yùn)用。要切實(shí)加大對(duì)《崗位操作規(guī)程》《作業(yè)規(guī)程》《安全技術(shù)措施》等規(guī)程措施學(xué)習(xí)情況的檢查力度，對(duì)學(xué)習(xí)不到位、考核不合格的要督促進(jìn)行再教育、再學(xué)習(xí)，直至考核通過(guò)并熟練掌握后方可上崗作業(yè)。

（三）嚴(yán)格開(kāi)展隱患排查治理，強(qiáng)化井下作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理

從公司到煤礦要認(rèn)真組織開(kāi)展全面、徹底的隱患排查治理工作，對(duì)排查出的問(wèn)題和隱患登記造冊(cè)，逐項(xiàng)落實(shí)整改。加強(qiáng)井下作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，配齊安全員，嚴(yán)格執(zhí)行礦領(lǐng)導(dǎo)帶班、區(qū)隊(duì)長(zhǎng)跟班制度。

（四）強(qiáng)化煤礦安全基礎(chǔ)建設(shè)，深入開(kāi)展事故警示教育

加強(qiáng)煤礦安全培訓(xùn)工作，嚴(yán)格落實(shí)安全培訓(xùn)制度。加大培訓(xùn)力度，提高培訓(xùn)質(zhì)量，增強(qiáng)從業(yè)人員的安全意識(shí)，使其熟練掌握安全操作技能，提升其危險(xiǎn)源辨識(shí)能力。采取多種形式開(kāi)展事故警示教育，剖析事故發(fā)生原因，舉一反三、警鐘長(zhǎng)鳴，堅(jiān)持全員安全培訓(xùn)與事故警示教育相結(jié)合，推進(jìn)職業(yè)技能、法律法規(guī)與事故案例警示教育培訓(xùn)一體化。

（五）加強(qiáng)地方煤礦安全監(jiān)管，嚴(yán)格做好安全防范工作

海北州應(yīng)急管理局、剛察縣應(yīng)急管理局要加大對(duì)煤礦企業(yè)的監(jiān)督檢查力度，提升監(jiān)督檢查的效能，特別是對(duì)近年來(lái)事故多發(fā)企業(yè)，強(qiáng)化安全管控措施，解決突出問(wèn)題，打擊整治煤礦違法違規(guī)行為。