來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

2019年7月31日15時(shí)10分，貴州新西南礦業(yè)股份有限公司畢節(jié)市七星關(guān)區(qū)亮巖鎮(zhèn)大樹(shù)煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大樹(shù)煤礦）發(fā)生一起瓦斯爆炸事故，造成7人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失984萬(wàn)元。

一、事故經(jīng)過(guò)

7月31日事故發(fā)生當(dāng)班，共有11人在17301回風(fēng)巷內(nèi)作業(yè)。其中：王大章（死者）帶領(lǐng)雜活工周?chē)?guó)恩、萬(wàn)榮勇（死者）、宋尚倫（死者）4人在17301回風(fēng)巷維修軌道；班長(zhǎng)代汝剛（死者）和李成超（死者）、鄧偉3人在17301回風(fēng)巷Ⅰ上山巷采工作面負(fù)責(zé)打眼放炮和出煤；楊文平（死者）、曹章全（死者）2人負(fù)責(zé)在17301回風(fēng)巷內(nèi)裝煤和推車(chē)；瓦檢員葉勝平、安全員王大書(shū)2人負(fù)責(zé)安全巡查和瓦斯巡回檢查，共到17301回風(fēng)巷Ⅰ上山巷采工作面檢查瓦斯三次，14時(shí)15分離開(kāi)17301回風(fēng)巷。

15時(shí)，代汝剛、李成超、鄧偉三人撤到17301回風(fēng)巷內(nèi)Ⅰ上山開(kāi)口往外50m處放炮；炮后Ⅰ上山巷采工作面迎頭左側(cè)貫通老空區(qū)，貫通部位孔洞直徑1m，老空區(qū)內(nèi)瓦斯涌出，代汝剛隨身攜帶的便攜式甲烷檢測(cè)報(bào)警儀報(bào)警；顯示報(bào)警濃度為4.26%時(shí)，代汝剛將便攜式甲烷檢測(cè)報(bào)警儀關(guān)閉，并安排鄧偉和李成超去Ⅰ上山巷采工作面內(nèi)將迎頭半節(jié)風(fēng)筒更換成整節(jié)風(fēng)筒以便吹散瓦斯，鄧偉勸阻其說(shuō)“現(xiàn)在瓦斯太高了，要去得再等一會(huì)”；過(guò)了幾分鐘后，代汝剛再次安排鄧偉和李成超去換風(fēng)筒；15時(shí)10分，鄧偉在Ⅰ上山巷采工作面內(nèi)準(zhǔn)備換風(fēng)筒時(shí)突然聽(tīng)到爆炸聲，事故發(fā)生。

二、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

17301回風(fēng)巷Ⅰ上山巷采工作面放炮貫通老空區(qū)后，老空區(qū)內(nèi)積聚的瓦斯大量涌出至17301回風(fēng)巷，造成巷道內(nèi)瓦斯達(dá)到爆炸界限，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員礦燈電纜破損處電線短接產(chǎn)生火花引爆瓦斯，導(dǎo)致事故。

（二）間接原因

1.大樹(shù)煤礦。

（1）違法違規(guī)組織生產(chǎn)。一是煤礦在17301回風(fēng)巷布置上山掘進(jìn)工作面，采用國(guó)家明令淘汰的“巷道式采煤”工藝。二是采取不上圖、不安裝甲烷傳感器及不填寫(xiě)相關(guān)安全生產(chǎn)記錄等方式，隱瞞井下違法違規(guī)作業(yè)點(diǎn)，逃避安全監(jiān)管。三是在礦井排水系統(tǒng)癱瘓、安全監(jiān)控系統(tǒng)未運(yùn)行，不具備基本安全條件的情況下，組織生產(chǎn)。

（2）現(xiàn)場(chǎng)違章指揮，冒險(xiǎn)作業(yè)。班長(zhǎng)代汝剛在便攜式瓦斯報(bào)警儀報(bào)警值已達(dá)4.26%的情況下，關(guān)閉便攜式甲烷檢測(cè)報(bào)警儀，違章指揮工人在瓦斯超限區(qū)域冒險(xiǎn)作業(yè)。

（3）安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)不健全、人員配備不到位。一是“五職”礦長(zhǎng)配備不全，事故發(fā)生時(shí)僅有礦長(zhǎng)和總工程師兩名礦級(jí)管理人員。二是未設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，事故發(fā)生時(shí)無(wú)安全科、通風(fēng)科等職能部門(mén)。三是特種作業(yè)人員配備不足，安全員、瓦檢員均只有3人，監(jiān)控員、井下爆破作業(yè)人員未持證。四是未按規(guī)定開(kāi)展安全教育和培訓(xùn)工作，工人未經(jīng)培訓(xùn)就上崗；組織工人入井作業(yè)前，未召開(kāi)班前會(huì)。

（4）安全生產(chǎn)管理混亂。一是安全監(jiān)控管理混亂，人為關(guān)閉監(jiān)控系統(tǒng)，不能監(jiān)測(cè)井下瓦斯情況。二是局部通風(fēng)管理混亂，17301回風(fēng)巷、17301回風(fēng)巷Ⅰ上山采用同一趟風(fēng)筒分岔供風(fēng)，無(wú)備用局部通風(fēng)機(jī)。三是礦燈管理混亂，未定期檢查礦燈完好情況。四是非法儲(chǔ)存火工品且管理混亂，未按規(guī)定領(lǐng)取和使用火工品。五是上山巷采工作面和井下臨時(shí)排水作業(yè)，均未編制作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施。

（5）事故后盲目施救。事故發(fā)生后，煤礦盲目組織工人入井搶險(xiǎn)，險(xiǎn)些造成次生事故。

2.新西南公司。

未履行集團(tuán)公司企業(yè)主體責(zé)任，未按照國(guó)家、省的相關(guān)規(guī)定設(shè)立安全管理機(jī)構(gòu)，未配備安全管理人員，未建立安全管理制度，未履行對(duì)下屬煤礦安全管理職責(zé)。

3.政府及相關(guān)監(jiān)管部門(mén)。

（1）七星關(guān)區(qū)工信局。一是駐礦安監(jiān)員未參加過(guò)大樹(shù)煤礦的安全工作會(huì)議和班前會(huì)。自7月16日以后，兩名駐礦安監(jiān)員均未到過(guò)17301回風(fēng)巷進(jìn)行檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)大樹(shù)煤礦在17301回風(fēng)巷違規(guī)布置巷采工作面回采作業(yè)。對(duì)7月16日后煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行不正常、不能向區(qū)煤礦瓦斯監(jiān)控中心上傳瓦斯監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的問(wèn)題，未認(rèn)真開(kāi)展核查并督促煤礦整改，也未將煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行不正常的重大隱患向七星關(guān)區(qū)工信局有關(guān)人員和片區(qū)負(fù)責(zé)人報(bào)告。二是煤礦瓦斯監(jiān)控中心未將大樹(shù)煤礦7月16日瓦斯長(zhǎng)時(shí)間超限情況及安全監(jiān)控系統(tǒng)長(zhǎng)時(shí)間數(shù)據(jù)未正常上傳情況，按規(guī)定向其主管部門(mén)有關(guān)人員報(bào)告。三是燕子口片區(qū)及安全生產(chǎn)監(jiān)督管理股未認(rèn)真落實(shí)每周一查的工作要求。從7月15日之后直至事故發(fā)生的16天內(nèi)，未到大樹(shù)煤礦開(kāi)展檢查；7月15日對(duì)大樹(shù)煤礦開(kāi)展檢查時(shí)，在發(fā)現(xiàn)煤礦已不具備基本安全生產(chǎn)條件的情況，未對(duì)煤礦下達(dá)全礦停產(chǎn)指令。四是安全生產(chǎn)監(jiān)督管理股未按規(guī)定對(duì)駐礦安監(jiān)員的履職情況進(jìn)行月督查、季考核。五是七星關(guān)區(qū)工信局對(duì)片區(qū)和監(jiān)管股室疏于管理，對(duì)瓦斯監(jiān)控中心管理不到位，對(duì)駐礦安監(jiān)員管理不到位。

（2）亮巖鎮(zhèn)人民政府。一是亮巖鎮(zhèn)人民政府對(duì)轄區(qū)煤礦安全生產(chǎn)日常監(jiān)督檢查工作督促不力。二是亮巖鎮(zhèn)未按要求做到“安監(jiān)站安全監(jiān)管人員專(zhuān)職專(zhuān)用”。安監(jiān)站在編5人中只有2人實(shí)際從事安全監(jiān)管工作。三是安監(jiān)站對(duì)大樹(shù)煤礦安全生產(chǎn)狀況的監(jiān)督檢查不到位。2019年以來(lái)，亮巖鎮(zhèn)安監(jiān)站對(duì)大樹(shù)煤礦的安全生產(chǎn)狀況開(kāi)展監(jiān)督檢查22礦次。每次到礦均未認(rèn)真開(kāi)展檢查，檢查下達(dá)的執(zhí)法文書(shū)上發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為和事故隱患，基本摘抄自七星關(guān)區(qū)工信局等部門(mén)下達(dá)的執(zhí)法文書(shū)。

（3）七星關(guān)區(qū)人民政府。一是區(qū)政府煤礦安全生產(chǎn)工作分工安排不恰當(dāng)，在負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)工作的分管領(lǐng)導(dǎo)離職后，安排七星關(guān)區(qū)人民政府黨組成員、政府辦公室主任分管煤礦安全生產(chǎn)工作。分管領(lǐng)導(dǎo)未按規(guī)定召開(kāi)煤礦安全生產(chǎn)工作專(zhuān)題會(huì)議。二是安全監(jiān)管投入保障不足，在保障煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法的機(jī)構(gòu)、人員、裝備上落實(shí)有差距。機(jī)構(gòu)改革后原區(qū)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局編制總數(shù)99人，實(shí)有77人；機(jī)構(gòu)改革后實(shí)際劃轉(zhuǎn)51人到區(qū)工信局，但實(shí)際從事煤礦安全監(jiān)管人員只有13人（不含駐礦安監(jiān)員），僅有1臺(tái)煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法車(chē)輛能夠正常上路運(yùn)行。三是未有效監(jiān)督區(qū)工信局認(rèn)真履行對(duì)煤礦日常安全監(jiān)管和煤炭行業(yè)管理職責(zé)。四是區(qū)政府及監(jiān)管部門(mén)未認(rèn)真吸取近年近期煤礦事故教訓(xùn)，在防范即將淘汰關(guān)閉及有序退出煤礦非法違法冒險(xiǎn)突擊生產(chǎn)方面溝通協(xié)調(diào)機(jī)制不到位、措施不夠有力、落實(shí)有差距。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，大樹(shù)煤礦“7·31”較大瓦斯爆炸事故是一起責(zé)任事故。

五、防范措施及建議

（一）煤礦企業(yè)要依法辦礦管礦，強(qiáng)化安全生產(chǎn)工作。

要認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)做到安全責(zé)任到位、安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、安全管理到位，建立完善全員安全生產(chǎn)責(zé)任制。一是要樹(shù)立法制觀念，加強(qiáng)守法意識(shí)，依法辦礦、依法管礦，對(duì)于上級(jí)部門(mén)作出的安全監(jiān)管指令，必須嚴(yán)格執(zhí)行。二是建立健全安全責(zé)任體系，保持煤礦安全管理機(jī)構(gòu)穩(wěn)定，強(qiáng)化主要負(fù)責(zé)人責(zé)任，落實(shí)好崗位責(zé)任制。三是加強(qiáng)通風(fēng)、瓦斯管理，通風(fēng)設(shè)施設(shè)置合理、可靠，加強(qiáng)通風(fēng)設(shè)施的巡查管理，不得無(wú)風(fēng)、微風(fēng)作業(yè)，防止瓦斯積聚；嚴(yán)格遵守瓦斯管理規(guī)定，安全監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行正常、監(jiān)控有效。四是嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家煤礦安全生產(chǎn)方面的法律法規(guī)以及規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁使用國(guó)家明令禁止使用和淘汰的設(shè)備和工藝，加強(qiáng)礦燈等電氣設(shè)備的日常維護(hù)管理。五是加強(qiáng)爆破管理，爆破作業(yè)必須嚴(yán)格執(zhí)行《爆破安全規(guī)程》《煤礦安全規(guī)程》等相關(guān)規(guī)定，爆破器材的發(fā)放、領(lǐng)取、使用、清退要符合《民用爆炸物品安全管理?xiàng)l例》。六是加強(qiáng)全員安全培訓(xùn)，提高全員安全意識(shí)，杜絕“三違”作業(yè)，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理，帶班領(lǐng)導(dǎo)要加強(qiáng)對(duì)井下作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)檢查，把控重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場(chǎng)人員的違章作業(yè)行為。

（二）堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，嚴(yán)厲打非治違。

七星關(guān)區(qū)人民政府要深刻吸取事故教訓(xùn)，堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向、查漏補(bǔ)缺，嚴(yán)厲打擊非法違法生產(chǎn)建設(shè)。一是要以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，進(jìn)一步增強(qiáng)安全生產(chǎn)紅線意識(shí)，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，堅(jiān)守安全生產(chǎn)底線，認(rèn)真落實(shí)以人民為中心的發(fā)展思想，充分認(rèn)識(shí)煤礦安全生產(chǎn)的重要性，時(shí)刻繃緊安全生產(chǎn)這根弦，深刻吸取事故教訓(xùn)；認(rèn)真按照國(guó)家和省的部署，加快煤炭工業(yè)淘汰落后推進(jìn)轉(zhuǎn)型升級(jí)高質(zhì)量發(fā)展、安全發(fā)展；轉(zhuǎn)變觀念、提高認(rèn)識(shí)、查漏補(bǔ)缺，保障煤礦安全監(jiān)管所需的機(jī)構(gòu)、人員、資金、車(chē)輛等安全監(jiān)管投入。二是要認(rèn)真貫徹落實(shí)《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》（廳字〔2018〕13號(hào)）《貴州省黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制實(shí)施細(xì)則》（黔委廳字〔2018〕51號(hào)）和《畢節(jié)市黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制實(shí)施辦法》（畢委辦字〔2019〕2號(hào)），認(rèn)真履行黨委、政府的安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，有效防范化解安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)、遏制生產(chǎn)安全事故。三是要及時(shí)研究解決煤礦安全監(jiān)管和煤炭行業(yè)管理部門(mén)在安全生產(chǎn)工作中的實(shí)際問(wèn)題，要建立煤礦安全和打非治違的多部門(mén)聯(lián)席會(huì)議制度，形成打非治違聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，從爆炸物品供應(yīng)和安全監(jiān)管、煤炭生產(chǎn)、運(yùn)輸、銷(xiāo)售等關(guān)鍵環(huán)節(jié)入手，加強(qiáng)聯(lián)合執(zhí)法，形成監(jiān)管合力，嚴(yán)厲打擊非法違法生產(chǎn)。督促各部門(mén)加強(qiáng)煤炭準(zhǔn)銷(xiāo)、爆炸物品管控和安全監(jiān)督管理，監(jiān)督煤礦在證照（手續(xù)）齊全有效的情況下組織生產(chǎn)建設(shè)，強(qiáng)化隱患排查治理，對(duì)隱瞞真實(shí)情況，逃避監(jiān)管，非法違法生產(chǎn)建設(shè)煤礦，必須采取“四個(gè)一律”和“五個(gè)一批”進(jìn)行處理，直至吊銷(xiāo)證照，提請(qǐng)關(guān)閉。

（三）加強(qiáng)安全監(jiān)管工作，提高安全監(jiān)管效能。

安全監(jiān)管部門(mén)要進(jìn)一步理順內(nèi)部管理體制機(jī)制，做到分工明確、權(quán)責(zé)清晰、各司其職、統(tǒng)一管理，確保安全監(jiān)管責(zé)任落實(shí)到位。一是要加強(qiáng)安全監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，提高安全監(jiān)管執(zhí)法人員履職能力和執(zhí)法水平，加強(qiáng)對(duì)駐礦安監(jiān)員的日常監(jiān)督考核，督促駐礦安監(jiān)員認(rèn)真履行職責(zé)，發(fā)揮駐礦安監(jiān)員對(duì)煤礦安全監(jiān)管前沿哨兵作用；加強(qiáng)瓦斯監(jiān)控中心工作人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，提升應(yīng)急處置能力。二是要不斷強(qiáng)化依法治安的思想，督促煤礦企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，運(yùn)用法治思維和法治手段解決煤礦安全生產(chǎn)問(wèn)題，督促煤礦企業(yè)依法依規(guī)組織生產(chǎn)建設(shè)，維護(hù)煤礦從業(yè)人員的生命和健康權(quán)利。三是要堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，加大對(duì)重點(diǎn)煤礦企業(yè)的監(jiān)管力度，對(duì)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)、違法違法組織生產(chǎn)建設(shè)、存在“五假五超”和重大安全隱患仍違法組織生產(chǎn)等情況的煤礦企業(yè)，堅(jiān)決嚴(yán)查重處，通過(guò)強(qiáng)制手段督促煤礦企業(yè)遵規(guī)守法，重視安全生產(chǎn)。