來源：煤礦安全網(wǎng)

2017年龍煤集團(tuán)雙鴨山礦業(yè)公司東榮二礦“3.9”火災(zāi)事故。

一、基本情況：

2017年3月9日，龍煤集團(tuán)雙鴨山礦業(yè)公司東榮二礦副立井發(fā)生電纜著火、罐籠墜落事故，事故造成17人礦工遇難。

二、原因分析：

（一）直接原因：

電焊工在副井井口運(yùn)輸平臺違章電焊，產(chǎn)生的高溫焊渣引燃運(yùn)輸平臺負(fù)一層內(nèi)可燃物,致提升機(jī)電力電纜線、信號電纜線和井口操車系統(tǒng)液壓油管及液壓油燃燒。由于副井井口輔助提升到位停車開關(guān)信號電纜著火造成線路短路，提升機(jī)實(shí)施一級制動，致使罐籠提升59m(由-500m標(biāo)高水平上提至-441m 標(biāo)高水平）后停止運(yùn)行。此時，副井平衡錘側(cè)提升鋼絲繩處于高溫火區(qū)內(nèi)、抗拉強(qiáng)度急劇下降，在靜張力的作用下斷裂，造成罐籠墜落（墜落 高度 94m）。

（二）間接原因：

1.煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。

2.工人違章作業(yè)，現(xiàn)場管理缺失。一是運(yùn)轉(zhuǎn)隊(duì)一車間工 人違反《煤礦安全規(guī)程》的規(guī)定進(jìn)行無安全措施的違章電焊作業(yè)，現(xiàn)場無專人監(jiān)護(hù)檢查和監(jiān)督、無專人負(fù)責(zé)噴水、工作地點(diǎn)下方?jīng)]有用不燃性材料設(shè)施接受火星。二是現(xiàn)場工作安排不到位，運(yùn)轉(zhuǎn)隊(duì)一車間副主任安排工人處理軌道開焊處工作時沒有提出明確具體要求，放任工人違章電焊作業(yè)。三是 2017年以來，運(yùn)轉(zhuǎn)隊(duì)一車間多次在副井井口房內(nèi)進(jìn)行無安全措施的風(fēng)電焊作業(yè)。

3.機(jī)電管理不力，隱患排查不徹底，安全、技術(shù)管理不力。

4.消防應(yīng)急處置管理不到位。

5.安全教育培訓(xùn)不到位。

6.安全生產(chǎn)有關(guān)要求貫徹落實(shí)不力。

三、防范措施：

（一）全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。龍煤集團(tuán)要牢固樹 立安全“紅線”意識，認(rèn)真貫徹落實(shí)國務(wù)院和黑龍江省政府關(guān)于安全發(fā)展的總體部署和要求，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，完善公司安全生產(chǎn)管理制度，加強(qiáng)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)。要認(rèn)真總結(jié)和深刻吸取東榮二礦“3·9”事故教訓(xùn)，舉一反三，深入開展對全公司所屬煤礦安全生產(chǎn)隱患排查，認(rèn)真查找集團(tuán)公司安全生產(chǎn)工作存在的漏洞，有效防范和堅(jiān)決遏制重特大事故發(fā)生。

（二）加強(qiáng)安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作。龍煤集團(tuán)、各礦業(yè)公 司及所屬煤礦要切實(shí)做到機(jī)電運(yùn)輸設(shè)備礦用產(chǎn)品安全標(biāo)志、產(chǎn)品合格證、防爆合格證等證標(biāo)齊全、合格，各類保護(hù)、保險裝置齊全可靠，電纜吊掛合格，機(jī)房硐室、運(yùn)輸平臺、電纜溝衛(wèi)生清潔、無雜物、無油污、電纜排列整齊，消防設(shè)施、消防器材齊全合格并可以正常使用。

（三）強(qiáng)化制度建設(shè)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。龍煤集團(tuán)、各礦業(yè)公司及所屬煤礦要強(qiáng)化隱患排查制度建設(shè)，按照有關(guān)法律、法規(guī)，建立健全事故隱患排查、登記、報告、整改等安全管理規(guī)章制度，建立起全員參與、全崗位覆蓋、全過程銜接的閉環(huán)管理隱患排查治理機(jī)制；要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立健全全員、全過程、全方位的責(zé)任體系，將安全生產(chǎn)職責(zé)逐級分解落實(shí)到每一個崗位、每一位員工，尤其是龍煤集團(tuán)要針對這起事故暴露出來的安全生產(chǎn)責(zé)任制缺項(xiàng)問題，盡快梳理整改。煤礦要加強(qiáng)規(guī)程措施的貫徹落實(shí)，規(guī)程措施經(jīng)審查批準(zhǔn)后，有關(guān)部門要按照規(guī)定組織干部職工認(rèn)真學(xué)習(xí)，必須貫徹到位；要認(rèn)真執(zhí)行各類審批制度，做實(shí)基層區(qū)隊(duì)技術(shù)措施審批、登記、備案、存檔等管理工作，審批工作不得流于形式，凡因作業(yè)規(guī)程、措施不完善而導(dǎo)致安全生產(chǎn)事故，嚴(yán)格追究各級審批人員的責(zé)任。

（四）規(guī)范作業(yè)行為，堅(jiān)決杜絕違章指揮、違章作業(yè)。龍煤集團(tuán)、各礦業(yè)公司及所屬煤礦要加強(qiáng)對作業(yè)人員的管理，加大對作業(yè)規(guī)程和安全措施現(xiàn)場落實(shí)情況的檢查力度，健全完善責(zé)任追究制度，從嚴(yán)打擊違章指揮和違章操作行為。切實(shí)做到不違章指揮、不違章作業(yè)、不違反勞動紀(jì)律，自身無事故、身邊無“三違”，真正把安全責(zé)任落在實(shí)處。

（五）加強(qiáng)機(jī)電運(yùn)輸安全管理，全面排查安全隱患。龍煤集團(tuán)所屬煤礦要加強(qiáng)井口機(jī)電運(yùn)輸安全管理，操車設(shè)備安置空間與井筒要采取完全隔離措施；操車設(shè)備動力、控制部分安裝于地面或采取有效防護(hù)措施進(jìn)行封閉隔離并定期進(jìn)行維修保養(yǎng)確保液壓裝置密封完好；液壓油管、各類傳感器線纜、控制開關(guān)電纜、動力電纜分開鋪設(shè)，排列整齊并采用防護(hù)設(shè)施加以防護(hù)。要加強(qiáng)對人員位置監(jiān)測系統(tǒng)、圖像監(jiān)視等設(shè)備的安全管理，及時安設(shè)、增添、更換相關(guān)設(shè)備部件，不斷完善系統(tǒng)功能，確保設(shè)備安全可靠運(yùn)行。要加強(qiáng)機(jī)電運(yùn)輸環(huán)節(jié)隱患排查治理，不僅要查系統(tǒng)是否合理、環(huán)節(jié)是否可靠，還要查設(shè)備是否合格、設(shè)施是否存在隱患，對于諸如副井井口運(yùn)輸平臺負(fù)一層存在可燃物、油污，副井操車系統(tǒng)漏油和操車系統(tǒng)各種線纜混合鋪設(shè)之類容易忽略的隱患和問題要開展徹底的排查與整治，確保隱患排查無死角，安全管理無盲區(qū)。

（六）加強(qiáng)消防應(yīng)急處置管理工作。龍煤集團(tuán)、各礦業(yè)公司及所屬煤礦要完善煤礦消防安全體制、機(jī)制工作，明確相關(guān)管理部門和煤礦的工作職責(zé)，確保礦業(yè)公司及煤礦依法開展消防安全工作。龍煤集團(tuán)、各礦業(yè)公司要對所屬煤礦的消防安全工作進(jìn)行全面檢查，確保其消防系統(tǒng)完善、消防設(shè)施齊全、完好有效，消防安全管理規(guī)范、檔案健全、檢查記錄詳實(shí)。煤礦要將生產(chǎn)和行政辦公樓與井口房、井塔及地面工業(yè)廠房要分開設(shè)立，已有通道必須加裝防火隔離設(shè)施。

（七）加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作。龍煤集團(tuán)、各礦業(yè)公司及所屬煤礦要加強(qiáng)日常安全消防教育，組織開展消防知識、技能的宣傳教育和培訓(xùn)，組織滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案的實(shí)施和演練；要嚴(yán)格按照《國務(wù)院安委會關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)安全培訓(xùn)工作的決定》（安委〔2012〕10 號）和《煤礦安全培訓(xùn)規(guī)定》（安監(jiān)總局令第52號）要求，全面落實(shí)持證上崗和先培訓(xùn)后上崗制度；要切實(shí)加強(qiáng)從業(yè)人員安全思想教育，引導(dǎo)其樹立安全生產(chǎn)主人翁意識和群眾監(jiān)督的思想意識，營造工人不違章作業(yè)，干部不違章指揮，全員參與監(jiān)督的安全生產(chǎn)氛圍。

（八）加快安全生產(chǎn)關(guān)鍵技術(shù)裝備的研發(fā)、推廣和應(yīng)用。龍煤集團(tuán)要積極推動事故預(yù)防理論研究，與科研院所和高校密切聯(lián)系，發(fā)揮科研院所和高校安全生產(chǎn)科技創(chuàng)新的優(yōu)勢作用，探索解決罐籠運(yùn)輸平臺等重點(diǎn)部位防滅火的技術(shù)課題。要加強(qiáng)圖像監(jiān)視系統(tǒng)數(shù)據(jù)應(yīng)用管理工作，發(fā)揮圖像監(jiān)視系統(tǒng)的作用，使其成為煤礦安全生產(chǎn)活動的“電子眼”。要加快井下應(yīng)急廣播系統(tǒng)建設(shè)工作，發(fā)揮井下應(yīng)急廣播系統(tǒng)在安全避險和應(yīng)急指揮方面的作用。